PT.

PERTAMINA (PERSERO) MOR III

TERMINAL BBM TANJUNG GEREM
CHECK LIST APD

Nama Perusahaan
Jenis Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan
Lokasi
Safety Shoes Coverall Safety Helmet
No Toe Cap Kondisi Berbinar Kondisi Shell Chinstrap Headband Sweatband Adjuster
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Dibuat oleh, Fuel Terminal Tanjung Gerem, 2020

Safetyman

...................
PT. PERTAMINA (PERSERO) MOR III
TERMINAL BBM TANJUNG GEREM
CHECK LIST APAR

Nama Perusahaan : PT. Juhdi Sakti Engineering

Jenis Pekerjaan : Pembangunan T.18 Kap. 10.000KL
Tabung
Tanggal Kapasitas Isi CO2/ Kondisi Tuas Tutup Seal
No APAR Lokasi Merk Jenis CO2/ Catridge Nozzle Hose Disc. Handle Segel Cat Pemeriksa Keterangan
Pemeriksaan (lbs) Powder Powder Penekan Tabung Catridge
DCP

Fuel Terminal Tg. Gerem, 2021

Dibuat oleh, Pemeriksa,
Safetyman MK HSSE

Andi Arhang Nugroho Noto Susanto

PT. PERTAMINA (PERSERO) MOR III
TERMINAL BBM TANJUNG GEREM
CHECK LIST KOTAK P3K

Nama Perusahaan : PT. Juhdi Sakti Engineering

Jenis Pekerjaan : Pembangunan T.18 Kap. 10.000KL
Lokasi : Fuel Terminal Tg Gerem

Kotak A Kotak B Kotak C

No Isi Jumlah actual
< 25 pekerja < 50 Pekerja <100 Pekerja
1 Kasa Terbungkus 20 40 40
2 Perban (lebar 5cm) 2 4 6
3 Perban (lebar 10cm) 2 4 6
4 Plester (lebar 1,25 cm) 2 4 6
5 Plester Cepat 10 15 20
6 Kapas (25 gram) 1 2 3
7 Kain segitiga/mittela 2 4 6
8 Gunting 1 1 1
9 Peniti 12 12 12
10 Sarung tangan sekali pakai 2 3 4
11 Masker 2 4 6
12 Pinset 1 1 1
13 Lampu senter 1 1 1
14 Gelas untuk cuci mata 1 1 1
15 Kantong plastik bersih 1 1 1
16 Aquades (100 ml) 1 1 1
17 Povidon lodin (60 ml) 1 1 1
18 Alkohol 70% 1 1 1
19 Buku Panduan P3K 1 1 1
20 Buku Catatan 1 1 1
21 Daftar isi kotak 1 1 1

FT Tg. Gerem, 2021

Dibuat oleh, Pemeriksa,
Safetyman MK HSSE

Andi Arhang Nugroho Noto Susanto

 PT. JUHDI SAKTI ENGINEERING

CHECK LIST GONDOLA

Nama Perusahaan : PT. Juhdi Sakti Engineering

Jenis Pekerjaan : Pembangunan T.18 Kap. 10.000KL
Lokasi : Fuel Terminal Tg Gerem
Kondisi
Nama Bagian Komponen yang diperiksa Keterangan
MS TMS
Struktur Penggantung 1 Beam bagian depan
2 Beam bagian tengah
3 Beam bagian belakang
4 Tiang penyangga beam depan
5 Tiang penyangga beam depan bagian bawah
6 Klem penguat tiang penyangga dan beam
7 Turn buckle
8 Tali penguat
9 Tiang penyangga belakang
10 Balance weight/bobot pengimbang
11 Tumpuan tiang penyangga beam depan
12 Tumpuan tiang penyangga beam belakang
13 Joint tumpuan jack
14 Baut-baut sambungan
Tali Kawat Baja 1 TKB utama
2 Safety rope
3 Pengikat silang
Sistem Kelistrikan 1 Motor hoist 1 & 2
2 Breake release
3 Manual release
4 Power control
5 Kabel power
6 Handle switch
7 Upper limit switch
8 Limit stopper
9 Socket/fitting
10 Grounding
11 Breake/fuse
12 Emergency stop
Platform 1 Rangka dudukan hoist
2 Rangka platorm
3 Bottom plate
4 Pin-pin & baut-baut
5 Bracket
6 Toe board
7 Roller & guide pully
8 Name plate
Alat-alat Pengaman 1 Safety lock
2 Safety life line
3 Load limit switch
4 Limit block
5 Upper limit switch
6 Body harness
7 Safety harness anchorage
8 Safety helmet
9 Handrail
Keterangan : MS : Memenuhi syarat
TMS : Tidak memenuhi syarat
FT Tg. Gerem, 2021
Dibuat oleh, Pemeriksa,
Safetyman MK HSSE
Andi Arhang Nugroho Noto Susanto
PT. PERTAMINA (PERSERO) MOR III
TERMINAL BBM TANJUNG GEREM
CHECK LIST APD

Nama Perusahaan : PT Juhdi Sakti Engineering

Jenis Pekerjaan : Pembangunan T.18 Kap. 10.000KL
Lokasi : Fuel Terminal Tg. Gerem
Safety Shoes Coverall
Safety Helmet
Anti selip & benda tanjam Toe Cap Kondisi

n
No

ga
Nama Kondisi Kondisi Berbinar

an
Baik Rusak Shell Chinstrap Headband Sweatband Adjuster

er
Baik Rusak Baik Rusak

t
ke
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Fuel Terminal Tg. Gerem, 2021

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,
Safetyman MK HSSE

Andi Arhang Nugroho Noto Susanto

DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI