ASUHAN KEPERAWATAN PADA "An.

S" DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN (DEMAM THYPOID) DI RUANG
LAMBU BARAKATI ANAK RSU BAHTERAMAS
KENDARI

Oleh :
BANI SAHPUTRA SIBURIAN
NIM. 201102103

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Demam Thypoid atau thypoid fever ialah suatu sindrom sistemik yang
terutama disebabkan oleh salmonella typhi. Demam tifoid merupakan jenis
terbanyak dari salmonelosis. Jenis lain dari demam enterik adalah demam
paratifoid yang disebabkan oleh S. Paratyphi A, S. Schottmuelleri (semula S.
Paratyphi B), dan S. Hirschfeldii (semula S. Paratyphi C). Demam tifoid
memperlihatkan gejala lebih berat dibandingkan demam enterik yang lain
(Widagdo, 2011, hal: 197). Menurut Ngastiyah (2005, hal: 236) Tifus
abdominalis (demam tifoid, enteric fever) ialah penyakit infeksi akut yang
biasanya mengenai saluran pencernaan dengan demam lebih dari satu minggu,
gangguan pada pencernaan,dan gangguan kesadaran.
Menurut Soedarto (2009, hal: 128) Penyakit infeksi usus yang disebut
juga sebagai Tifus abdominalis atau Typhoid Fever ini disebabkan oleh kuman
Salmonella typhiatauSalmonella paratyphi A, B, dan C. Demam tifoid
merupakan masalah kesehatan yang penting di Indonesia maupun di daerah-
daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia.
Beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit demam
tifoid atau tifus abdominalis adalah suatu penyakit infeksi akut yang
menyerang manusia khususnya pada saluran pencernaan yaitu pada usus halus
yang disebabkan oleh kuman salmonella typhi yang masuk melalui makanan
atau minuman yang tercemar dan ditandai dengan demam berkepanjangan
lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan, dan lebih
diperburuk dengan gangguan penurunan kesadaran.
B. Etiologi
Menurut Widagdo (2011, hal: 197) Etiologi dari demam Thypoid
adalah Salmonella typhi, termasuk genus Salmonella yang tergolong dalam
famili Enterobacteriaceae. Salmonella bersifat bergerak, berbentuk spora,
tidak berkapsul, gram (-). Tahan terhadap berbagai bahan kimia, tahan

7
 8

beberapa hari / minggu pada suhu kamar, bahan limbah, bahan makanan
kering, bahan farmasi, dan tinja. Salmonella mati pada suhu 54,4º C dalam 1
jam atau 60º C dalam 15 menit. Salmonella mempunyai antigen O (somatik)
adalah komponen dinding sel dari lipopolisakarida yang stabil pada panas dan
antigen H (flagelum) adalah protein yang labil terhadap panas. Pada S. typhi,
juga pada S. Dublin dan S. hirschfeldii terdapat antigen Vi yaitu polisakarida
kapsul.
C. Patofisiologi
Kuman masuk melalui mulut, sebagian kuman akan dimusnahkan
dalam lambung oleh asam lambung. Sebagian kuman lagi masuk ke usus
halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang usus halus.
Kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakterimia primer), dan
mencapai sel-sel retikulo endoteleal, hati, limpa dan organ lainnya.Proses ini
terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo endoteleal
melepaskan kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan bakterimia
untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan organ
tubuh terutama limpa, usus, dan kandung empedu (Suriadi &Yuliani, 2006,
hal: 254).
Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks player. Ini terjadi
pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada
minggu ketiga terjadi ulserasi plaks player. Pada minggu keempat terjadi
penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat
menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain itu hepar,
kelenjar-kelenjar mesentrial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan
oleh endotoksil, sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh
kelainan pada usus halus (Suriadi &Yuliani, 2006, hal: 254).
D. Manifestasi Klinik
Menurut Ngastiyah (2005, hal: 237) Gambaran klinik demam tifoid
pada anak biasanya lebih ringan daripada orang dewasa. Penyakit ini masa
tunasnya 10-20 hari, tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan.
Sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari. Selama masa inkubasi
 9

mungkin ditemukan gejala prodromal yaitu perasaan tidak enak badan, lesu,
nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan berkurang.
Gambaran klinik yang biasa ditemukan menurut Ngastiyah (2005, hal: 237)
adalah:
1. Demam
Pada kasus yang khas demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris
remiten dan suhu tidak tinggi sekali. Selama seminggu pertama, suhu
tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari
dan meningkat lagi pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu kedua,
pasien terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga, suhu
berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga
2. Gangguan pada saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah-
pecah (ragaden), lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung
dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen dapat
ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus), hati dan limpa
membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya sering terjadi konstipasi
tetapi juga dapat terjadi diare atau normal
3. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak dalam yaitu apatis
sampai samnolen, jarang terjadi sopor, koma atau gelisah kecuali
penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan. Di samping
gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung dan
anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu bintik-bintik kemerahan
karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada
minggu pertama yaitu demam. Kadang-kadang ditemukan pula bradikardi
dan epitaksis pada anak dewasa
4. Relaps
Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis,
akan tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu
kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan.
 10

Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ

yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti.
Mungkin terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil
bersamaan dengan pembentukan jaringan fibrosis.
E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suriadi & Yuliani (2006, hal: 256) pemeriksaan penunjang demam
tifoid adalah:
1. Pemeriksaan darah tepi
Leukopenia, limfositosis, aneosinofilia, anemia, trombositopenia
2. Pemeriksaan sumsum tulang
Menunjukkan gambaran hiperaktif sumsum tulang
3. Biakan empedu
Terdapat basil salmonella typhosa pada urin dan tinja. Jika pada
pemeriksaan selama dua kali berturut-turut tidak didapatkan basil
salmonella typhosa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul-
betul sembuh
4. Pemeriksaan widal
Didapatkan titer terhadap antigen 0 adalah 1/200 atau lebih, sedangkan
titer terhadap antigen H walaupun tinggi akan tetapi tidak bermakna untuk
menegakkan diagnosis karema titer H dapat tetap tinggi setelah dilakukan
imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh.
F. Komplikasi
Menurut Widagdo (2011, hal: 220-221) Komplikasi dari demam tifoid dapat
digolongkan dalam intra dan ekstra intestinal.
1. Komplikasi intestinal diantaranya ialah :
a. Perdarahan
Dapat terjadi pada 1-10 % kasus, terjadi setelah minggu pertama
dengan ditandai antara lain oleh suhu yang turun disertai dengan
peningkatan denyut nadi.
b. Perforasi usus
 11

Terjadi pada 0,5-3 % kasus, setelah minggu pertama didahului oleh

perdarahan berukuran sampai beberapa cm di bagian distal ileum
ditandai dengan nyeri abdomen yang kuat, muntah, dan gejala
peritonitis.
2. Komplikasi ekstraintestinal diantaranya ialah :
a. Sepsis
Ditemukan adanya kuman usus yang bersifat aerobik
b. Hepatitis dan kholesistitis
Ditandai dengan gangguan uji fungsi hati, pada pemeriksaan amilase
serum menunjukkan peningkatan sebagai petunjuk adanya komplikasi
pankreatitis
c. Pneumonia atau bronkhitis
Sering ditemukan yaitu kira-kira sebanyak 10 %, umumnya
disebabkan karena adanya superinfeksi selain oleh salmonella
d. Miokarditis toksik
Ditandai oleh adanya aritmia, blok sinoatrial, dan perubahan segmen
ST dan gelombang T, pada miokard dijumpai infiltrasi lemak dan
nekrosis
e. Trombosis dan flebitis
Jarang terjadi, komplikasi neurologis jarang menimbulkan gejala
residual yaitu termasuk tekanan intrakranial meningkat, trombosis
serebrum, ataksia serebelum akut, tuna wicara, tuna rungu, mielitis
tranversal, dan psikosis
f. Komplikasi lain
Pernah dilaporkan ialah nekrosis sumsum tulang, nefritis, sindrom
nefrotik, meningitis, parotitis, orkitis, limfadenitis, osteomilitis, dan
artritis.
G. Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2005, hal: 239) & Ranuh (2013, hal: 184-185)
pasien yang dirawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus
 12

dianggap dan diperlakukan langsung sebagai pasien tifus abdominalis dan

diberikan pengobatan sebagai berikut :
1. Isolasi pasien, desinfeksi pakaian dan ekskreta
2. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang
lama, lemah, anoreksia, dan lain-lain
3. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu normal
kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk, jika tidak panas lagi boleh
berdiri kemudian berjalan di ruangan
4. Diet
Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein.
Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang
dan tidak menimbulkan gas. Susu 2 gelas sehari. Apabila kesadaran pasien
menurun diberikan makanan cair, melalui sonde lambung. Jika kesadaran
dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan lunak.
5. Pemberian antibiotik
Dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran bakteri. Obat
antibiotik yang sering digunakan adalah :
a. Chloramphenicol dengan dosis 50 mg/kg/24 jam per oral atau dengan
dosis 75 mg/kg/24 jam melalui IV dibagi dalam 4 dosis.
Chloramphenicol dapat menyembuhkan lebih cepat tetapi relapse
terjadi lebih cepat pula dan obat tersebut dapat memberikan efek
samping yang serius
b. Ampicillin dengan dosis 200 mg/kg/24 jam melalui IV dibagi dalam 6
dosis. Kemampuan obat ini menurunkan demam lebih rendah
dibandingkan dengan chloramphenicol
c. Amoxicillin dengan dosis 100 mg/kg/24 jam per os dalam 3 dosis
d. Trimethroprim-sulfamethoxazole masing-masing dengan dosis 50 mg
SMX/kg/24 jam per os dalam 2 dosis, merupakan pengobatan klinik
yang efisien
 13

e. Kotrimoksazol dengan dosis 2x2 tablet (satu tablet mengandung 400

mg sulfamethoxazole dan 800 mg trimethroprim. Efektivitas obat ini
hampir sama dengan chloramphenicol.
H. Konsep Dasar Anak
1. Pengertian Anak
Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 tahun, termasuk
anak yang masih dalam kandungan terdapat dalam Undang-undang No.23
Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak. Pasal tersebut menjelaskan
bahwa, anak adalah siapa saja yang belum berusia 18 tahun dan termasuk
anak yang masih didalam kandungan, yang berarti segala kepentingan
akan pengupayaan perlindungan terhadap anak sudah dimulai sejak anak
tersebut berada didalam kandungan hingga berusia 18 tahun
(Hidayat,2008)
2. Kebutuhan Dasar Anak
Kebutuhan dasar untuk tumbuh kembang anak secara umum
digolongkan menjadi kebutuhan fisik-biomedis (asuh) yang meliputi,
pangan atau gizi, perawatan kesehatan dasar, tempat tinggal yang layak,
sanitasi, sandang, kesegaran jasmani atau rekreasi. Kebutuhan emosi atau
kasih saying (Asih), pada tahun-tahun pertama kehidupan, hubungan yang
erat, mesra dan selaras antara ibu atau pengganti ibu dengan anak
merupakansyarat yang mutlakuntuk menjamin tumbuh kembang yang
selaras baik fisik, mental maupun psikososial. Kebutuhan akan stimulasi
mental (Asah), stimulasi mental merupakan cikal bakal dalam proses
belajar (pendidikan dan pelatihan) pada anak. Stimulasi mental ini
mengembangkan perkembangan mental psikososial diantaranya
kecerdasan, keterampilan, kemandirian, kreaktivitas, agama, kepribadian
dan sebagainya.
3. Tingkat perkembangan anak
Menurut Hidayat (2008), karakteristik anak sesuai tingkat perkembangan :

a. Usia bayi (0-1 tahun)

 14

Pada masa ini bayi belum dapat mengekspresikan perasaan dan

pikirannya dengan kata-kata. Oleh karena itu, komunikasi dengan bayi
lebih banyak menggunakan jenis komunikasi non verbal. Pada saat
lapar, haus, basah dan perasaan tidak nyaman lainnya, bayi hanya bisa
mengekspresikan perasaannya dengan menangis. Walaupun demikian,
sebenarnya bayi dapat berespon terhadap tingkah laku orang dewasa
yang berkomunikasi dengannya secara non verbal, misalnya
memberikan sentuhan, dekapan, dan menggendong dan berbicara
lemah lembut. Ada beberapa respon non verbal yang biasa ditunjukkan
bayi misalnya menggerakkan badan, tangan dan kaki. Hal ini terutama
terjadi pada bayi kurang dari enam bulan sebagai cara menarik
perhatian orang. Oleh karena itu, perhatian saat berkomunikasi
dengannya. Jangan langsung menggendong atau memangkunya karena
bayi akan merasa takut. Lakukan komunikasi terlebih dahulu dengan
ibunya. Tunjukkan bahwa kita ingin membina hubungan yang baik
dengan ibunya.
b. Usia pra sekolah (2-5 tahun)
Karakteristik anak pada masa ini terutama pada anak dibawah 3
tahun adalah sangat egosentris. Selain itu anak juga mempunyai
perasaan takut oada ketidaktahuan sehingga anak perlu diberi tahu
tentang apa yang akan akan terjadi padanya. Misalnya, pada saat akan
diukur suhu, anak akan merasa melihat alat yang akan ditempelkan ke
tubuhnya. Oleh karena itu jelaskan bagaimana akan merasakannya.
Beri kesempatan padanya untuk memegang thermometer sampai ia
yakin bahwa alat tersebut tidak berbahaya untuknya. Dari hal bahasa,
anak belum mampu berbicara fasih. Hal ini disebabkan karena anak
belum mampu berkata-kata 900-1200 kata. Oleh karena itu saat
menjelaskan, gunakan kata-kata yang sederhana, singkat dan gunakan
istilah yang dikenalnya. Berkomunikasi dengan anak melalui objek
transisional seperti boneka. Berbicara dengan orangtua bila anak malu-
malu. Beri kesempatan pada yang lebih besar untuk berbicara tanpa
 15

keberadaan orangtua. Satu hal yang akan mendorong anak untuk

meningkatkan kemampuan dalam berkomunikasi adalah dengan
memberikan pujian atas apa yang telah dicapainya.

c. Usia sekolah (6-12 tahun)

Anak pada usia ini sudah sangat peka terhadap stimulus yang
dirasakan yang mengancam keutuhan tubuhnya. Oleh karena itu,
apabila berkomunikasi dan berinteraksi sosial dengan anak diusia ini
harus menggunakan bahasa yang mudah dimengerti anak dan berikan
contoh yang jelas sesuai dengan kemampuan kognitifnya. Anak usia
sekolah sudah lebih mampu berkomunikasi dengan orang dewasa.
Perbendaharaan katanya sudah banyak, sekitar 3000 kata dikuasi dan
anak sudah mampu berpikir secara konkret.
d. Usia remaja (13-18)
Fase remaja merupakan masa transisi atau peralihan dari akhir
masa anak-anak menuju masa dewasa. Dengan demikian, pola piker
dan tingkah laku anak merupakan peralihan dari anak-anak menuju
orang dewasa. Anak harus diberi kesempatan untuk belajar
memecahkan masalah secara positif. Apabila anak merasa cemas atau
stress, jelaskan bahwa ia dapat mengajak bicara teman sebaya atau
orang dewasa yang ia percaya. Menghargai keberadaan identitas diri
dan harga diri merupakan hal yang prinsip dalam berkomunikasi.
Luangkan waktu bersama dan tunjukkan ekspresi wajah bahagia.
e. Tugas Perkembangan Anak
Tugas perkembangan menurut teori Havighurst (1961) dalam
Hidayat (2008) adalah tugas yang harus dilakukan dan dikuasai
individu pada tiap tahap perkembangannya. Tugas perkembangan bayi
0-2 adalah berjalan, berbicara,makan makanan padat, kestabilan
jasmani. Tugas perkembangan anak usia 3-5 tahun adalah mendapat
kesempatan bermain, berkesperimen dan berekplorasi, meniru,
mengenal jenis kelamin, membentuk pengertian sederhana mengenai
 16

kenyataan social dan alam, belajar mengadakan hubungan emosional,

belajar membedakan salah dan benar serta mengembangkan kata hati
juga proses sosialisasi. Tugas perkembangan usia 6-12 tahun adalah
belajar menguasai keterampilan fisik dan motorik, membentuk sikap
yang sehat mengenai diri sendiri, belajar bergaul dengan teman sebaya,
memainkan peranan sesuai dengan jenis kelamin, mengembangkan
konsep yang diperlukan dalam kehidupan sehari-hari, mengembangkan
keterampilan yang fundamental, mengembangkan pembentukan kata
hati, moral dan sekala nilai, mengembangkan sikap yang sehat
terhadap kelompok sosial dan lembaga. Tugas perkembangan anak
usia 13-18 tahun adalah menerima keadaan fisiknya dan menerima
peranannya sebagai perempuan dan laki-laki, menyadari hubungan-
hubungan baru dengan teman sebaya dan kedua jenis kelamin,
menemukan diri sendiri berkat refleksi dan kritik terhadap diri sendiri,
serta mengembangkan nilai-nilai hidup.
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Pencernaan (Demam Thipoid)
1. Pengkajian
Menurut Nursalam (2008, hal: 154-155) adalah sebagai berikut:
a. Identitas klien
b. Keluhan utama
Perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan kurang
bersemangat serta nafsu makan berkurang (terutama selama masa
inkubasi).
c. Suhu tubuh
Pada kasus yang khas, demam berlangsung selama 3 minggu, bersifat
febris remiten, dan suhunya tidak tinggi sekali. Selama minggu
pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik tiap harinya, biasanya
menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.
Pada minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam. Pada
 17

minggu ketiga, suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada

akhir minggu ketiga.
d. Kesadaran
Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun berapa dalam, yaitu
apatis sampai samnolen. Jarang terjadi sopor, koma, atau gelisah
(kecuali bila penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan
pengobatan). Disamping gejala-gejala tersebut mungkin terdapat gejala
lainnya. Pada punggung dan anggota gerak terdapat reseola, yaitu
bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang
ditemukan dalam minggu pertama demam. Kadang-kadang ditemukan
pula bradikardi dan epitaksis pada anak besar.
e. Pemeriksaan fisik
1) Mulut
Terdapat nafas yang berbau tidak sedap serta bibir kering dan
pecah-pecah (ragaden), lidah tertutup selaput putih, sementara
ujung dan tepinya bewarna kemerahan, dan jarang disertai tremor
2) Abdomen
Dapat ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus), bisa
terjadi konstipasi atau mungkin diare atau normal
3) Hati dan Limfe
Membesar disertai nyeri pada perabaan
f. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pada pameriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia,
limfositosis, relatif pada permukaan sakit
2) Darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal
3) Biakan empedu hasil salmonella typhi dapat ditemukan dalam
darah pasien pada minggu pertama sakit, selanjutnya lebih sering
ditemukan dalam feces dan urine
g. Pemeriksaan widal
 18

Untuk membuat diagnosis, pemeriksaan yang diperlukan ialah titer zat

anti terhadap antigen 0, titer yang bernilai 1/200 atau lebih
menunjukkan kenaikan yang progresif.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang biasanya muncul pada demam tifoid menurut Nnda NIC-
NOC (2014) adalah sebagai berikut:
a. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhi
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak
adekuat
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan malabsorbsi
nutrien
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Intervensi Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan denganproses infeksi salmonella typhi
Tujuan: suhu tubuh kembali normal
Hasil yang diharapkan: Pasien mempertahankan suhu tubuh normal
yaitu 36ºC-37ºC dan bebas dari demam.
Intervensi:
1) Pantau suhu tubuh klien tiap 3 jam sekali
Rasional: suhu tubuh 38ºC-40ºC menunjukkan proses penyakit
infeksi akut
2) Beri kompres hangat
Rasional: kompres dengan air hangat akan menurunkan demam
3) Anjurkan kepada ibu klien agar klien memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
Rasional: memberi rasa nyaman, pakaian tipis membantu
mengurangi penguapan tubuh
4) Beri banyak minum 1.500-2.000 cc/hari
Rasional: membantu memelihara kebutuhan cairan dan
menurunkan resiko dehidrasi
 19

5) Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik dan antibiotik

Rasional: antipiretik untuk mengurangi demam, antibiotik untuk
membunuh kuman infeksi.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak
adekuat
Tujuan: volume cairan terpenuhi
Hasil yang diharapkan: status cairan tubuh adekuat, ditandai dengan
membran mukosa lembab, turgor kulit elastis, tanda-tanda vital normal
Intervensi:
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: mengetahui suhu, nadi, dan pernafasan
2) Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan
Rasonal: mengontrol keseimbangan cairan
3) Kaji status dehidrasi
Rasional: mengetahui derajat status dehidrasi
4) Beri banyak minum
Rasional: membantu memelihara kebutuhan cairan dan
menurunkan resiko dehidrasi
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
Tujuan: menunjukkan nyeri berkurang atau hilang
Hasil yang diharapkan: terlihat tenang dan rileks dan tidak ada keluhan
nyeri
Intervensi:
1) Kaji tingkat, frekuensi, intensitas, dan reaksi nyeri
Rasional: suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang
diberikan
2) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
Rasional: menurunkan intensitas nyeri, meningkatkan oksigenasi
darah, dan menurunkan inflamasi.
 20

3) Libatkan keluarga dalam tata laksana nyeri dengan memberikan

kompres hangat
Rasional: menurunkan atau menghilangkan rasa nyeri, membuat
otot tubuh lebih rileks, dan memperlancar aliran darah.
4) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
Rasional: posisi yang nyaman membuat klien melupakan rasa
nyerinya.
5) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional: untuk membantu mengurangi rasa nyeri dan
mempercepat proses penyembuhan.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganmalabsorbsi
nutrien
Tujuan: tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Hasil yang diharapkan: nafsu makan meningkat, makan habis satu
porsi, berat badan klien meningkat
Intervensi:
1) Kaji status nutrisi anak
Rasional: mengetahui langkah pemenuhan nutrisi
2) Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan
teknik porsi kecil tapi sering
Rasional: meningkatkan jumlah masukan dan mengurangi mual
dan muntah
3) Timbang berat badan klien setiap 3 hari
Rasional: mengetahui peningkatan dan penurunan berat badan
4) Pertahankan kebersihan mulut anak
Rasional: menghilangkan rasa tidak enak pada mulut atau lidah dan
dapat meningkatkan nafsu makan
5) Beri makanan lunak
Rasional: mencukupi kebutuhan nutrisi tanpa memberi beban yang
tinggi pada usus
6) Jelaskan pada keluarga pentingnya intake nutrisi yang adekuat
 21

Rasional: memberikan motivasi pada keluarga untuk memberikan

makanan sesuai kebutuhan.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengankelemahan
Tujuan: dapat beraktivitas secara mandiri
Hasil yang diharapkan: memperlihatkan kemajuan khusus tingkat
aktivitas yang lebih tinggi dari mobilitas yang mugkin
Intervensi:
1) Kaji toleransi terhadap aktivitas
Rasional: menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres
aktivitas
2) Kaji kesiapan meningkatkan aktivitas
Rasional: stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk
memajukan tingkay aktivitas individual
3) Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjuran menggunakan kursi
mandi, menyikat gigi atau rambut
Rasional: teknik penggunaan energi menurunkan penggunaan
energi
4) Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memiliki periode
aktivitas
Rasional: seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan
aktivitas dan mencegah kelemahan.
 22

4. Pathway Teori
Skema 2.1
Pathway Teori

Salmonella typhi

Saluran pencernaan

Usus halus

Jaringan limfoid

Lamina frofia

Kelenjar limfa mesontreia

Aliran darah

Organ res (hati & limfa)

Tidak difagosit Imflamasi

Hati & limfa Endotoksin

Hepatomegali penurunan napsu lemah proses

infeksi
Solenomegali makan lesu demam

Merasangsang ujung saraf mual intoleransi hippertermi

Muntah aktivitas
Nyeri perabaan
Nutrisi kurang
Nyeri akut dari kebutuhan
tubuh
 23

5. Implementasi Keperawatan
Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya
adalah mencatat intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respons
klien. Hal ini dilakukan karena pencatatan akan lebih akurat bila
dilakukan saat intervensi masih segar dalam ingatan. Tulislah apa yang
diobservasi dan apa yang dilakukan (Deswani, 2009).
Implementasi yang merupakan kategori dari proses keperawatan
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2005).
6. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun,
evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses perawatan.
Evaluasi mengacu pada penilaian, tahapan dan perbaikan. Pada tahap ini,
perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat
berhasil atau gagal (Alfaro-Lefevre, 1994 dalam Deswani, 2009).
Pada tahap evaluasi, perawat dapat menemukan reaksi klien
terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan
apakah sasaran dari rencana keperawatan dasar mendukung proses
evaluasi. Selain itu juga dapat menetapkan kembali informasi baru yang
ditunjukkan oleh klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa
keperawatan, tujuan atau intervensi keperawatan (Yura dan Walsh, 1988
dalam Deswani, 2009).
 25

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : An. S

Tgl Lahir : 25 Januari 2021

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : -

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Tanjung balai

Diagnosa Medis : Demam Thypoid

Tanggal pengkajian : 12 Juli 2018

Jam : 7.45

A. Pengkajian

a. Alasan utama masuk RS

Klien mengatakan nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk RS, demam sejak 3 hari

sebelum masuk RS. Nafsu makan hilang, lemah. Kien tidak berobat sebelum

dibawa ke RS dan tidak minum obat apapun, kemudian klien dibawa ke RSU

Bahteramas masuk IGD jam 07.10, TD : 110/70 mmHg, N: 90x/ menit, RR

15x/menit, S: 38C, diberikan terapi IVFD Ringer Lactat 12 tpm, inj.ranitidine

50mg, inj.ondansentron ,ketorolac 30 mg.

b. Keluhan utama

Pasien demam
 26

c. Riwayat kesehatan lalu

Klien belum pernah di rawat di RS sebelumnya, klien mempunyai riwayat maag

sejak 2 tahun yang lalu,dan melakukan rawat jalan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menpunyai riwayat pennyakit keturunan seperti

hipertensi,diabetes militus,penyakit jantung,Asma,TBC.

 26

e. Genogram:

46 45

17 15 12

 Keterangan Genogram

= Laki-laki

= perempuan

= Tinggal serumah

= Keluarga yang sakit

= Hubungan keluarga

= Anggota keluarga yang meninggal karena sakit tapi tidak

diketahui penyebab sakitnya. Tidak ada penyakit keturunan dan

penyakit menular keluarga

 27

f. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri perut bagian atas ,kuadran I sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit, nyeri terus menerus, demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit, di rumah sudah di minum obat beli di warung karena belum ada perubahan

lalu di bawa ke RSU Baheteramas , di IGD dilakukan tindakan infus ringer lactat

dan inj.ketorolac dan inj.ranitidin jam 07.10, lalu pasien dipindahkan di ruang rawat

inap yakni di ruang Lambu Barakati Anak RSU Bahteramas.

g. Riwayat pengobatan/alergi : Klien tidak mempunyai riwayat pengobatan, klien juga

tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan, minuman, maupun obat

h. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Sakit/nyeri :

P : Klien merasakan nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Q :nyeri seperti ditusuk – tusuk

R :perut bagian kanan atas kuadran 1

S :nyeri skala 5

T :nyeri terus menerus

2. Sikap : Gelisah Kesadaran CM GCS = 15 E3 M6 V5

3. Pendengaran

Klien dapat mendengar dengan normal,fungsi telinga kiri dan kanan baik,tidak

memakai alat bantu pendengaran,tidak ada gangguan pendengaran

 28

4. Penglihatan

Klien dapat melihat dengan normal, tidak memakai alat bantu penglihatan,

konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor 2/2mm, tidak ada

kebutaan dan tidak ada katarak

5. Pengecapan

Klien mengatakan pengecapannya terasa pahit, lidah kotor, tampak putih.

6. Penghidu

Sistem presepsi sensori penghidu klien baik dan normal,tidak terdapat gangguan

penghidu

7. Peraba

sistem presepsi sensori perabaan klien baik dan normal,tidak terdapat gangguan

sistem presepsi sensori perabaan.

8. Sistem Pernafasan

Klien tidak mempunyai riwayat bronkitis, asma, tuberkolusis, emfisema,

pneumonia, tidak merokok, terpasang alat bantu oksigen nasal kanul 3 ml.

Frekuensi 15 x/m, kedalaman: tidak normal (lambat dan dangkal),

pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas bersih,

menggunakan otot asesoris, tidak ada nafas cuping hidung, fremitus teraba

simetris antara kanan dan kiri, tidak sianosis. Pengembangan paru simetris,

irama tidak teratur

9. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 29

Nadi : 90 x/m

Suhu : 38,04C

Irama : teratur

Kekuatan : kuat

Akral : hangat

Pengisian kapiler : < 2 detik

Edema : Tidak ada

10. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran :Composmetis

GCS :15 E3 M6 V5

Bicara : normal

Pupil : isokor ukuran kanan/kiri :2/2

Orientasi waktu ; Klien dapat menyebutkan waktu dengan baik yaitu saat

pengkajian waktu pagi.

Orientasi orang : Klien dapat menyebutkan nama diri sendiri dan mengenali

orang-orang di sekelilingnya.

Orientasi tempat : Klien mengetahui bahwa dia berada di rumah sakit.

11. Sistem Gastrointestinal

Kehilangan selera makan : klien mengatakan selera makan berkurang.

Mual/Muntah: klien tidak mual muntah

Alergi :tidak ada alergi makanan

Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada

 30

Berat badan biasa sebelum sakit :41 kg

Berat badan setelah sakit :40 kg

perubahan berat badan : -Berat badan sekarang : 40 kg

Tinggi badan : 140 m

Bentuk badan : normal

Turgor kulit : lembab

Mukosa : sianosis

12. Sistem Moskuloskeletal

Rentang gerak : terbatas

Keseimbangan cara berjalan : tegap

Kemampuan memenuhi ADL :dibantu

Kekuatan otot :

5 5

5 5

13. Sistem Intergumen

Warna kulit : putih

Turgor kulit : Baik/ lembab

Memar : Tidak ada

Lain :-

14. Riwayat Immunisasi

a. BCG: tuntas

b. DPT: tuntas
 31

c. Polio: tuntas

d. Campak: tuntas

e. Hepatitis: tidak pernah

15. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik

- Berat badan : Tidak tahu

- Tinggi badan : Tidak tahu

- Waktu tumbuh gigi : Lupa, bulan, Tanggal gigi: Belum

b. Perkembangan Tiap tahap

- Berguling : Ibu klien mengatakan lupa

- Duduk: Ibu klien mengatakan lupa

- Merangkap: Ibu klien mengatakan lupa

- Berdiri Ibu klien mengatakan lupa

- berjalan 1 Tahun

- Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa

- bicara pertama kali: Ibu klien mengatakan lupa

- Berpakaian tanpa bantuan: Ibu klien mengatakan lupa

 32

i. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tgl pemeriksaan: 10 Juli 2018

Tabel 3.1
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi

Paket Darah Otomatis Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin L 11.5 g/dL 11.3-15.5
Leukosit 5.1 10^3/uL 3.6- 11.0
Hematokrit 35 % 35-47
Eritrosit 4.6 10^6/uL 3.80-5.20
Trombosit 300 10^3/uL 150-400
MCH L 25 Pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
MCV L 76 Fl 4-8
DIFF COUNT
Eosinofil 1.80 % 1-6
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil 54.30 % 50-70
Limfosit 36.00 % 22-40
Monosit 7.70 % 4-8
Golongan Darah O
Imunologi
TYPHI O POS 1/400
TYPHI H Negatif
PARATYPHI Negatif
O-A
PARATYPHI Negatif
O-B
 33

j. Terapi Yang Diberikan

Tabel 3.2
Terapi
Terapi Yang Jam Pemberian
Diberikan
IVFD Ringer
Lactat 12 Tpm
Inj.ceftriaxone 08.00
1 x 1000 mg
Inj.ranitidhin 08.00 20.00
2 x 50 mg
Inj.Hexilon 3 x 08.00 16.00 24.00
20 mg
Sukralfat 3x 1 08.00 16.00 20.00
Cth
Parasetamol 3 08.00 16.00 20.00
x 500 mg
Curcuma 3 x 08.00 16.00 20.00
200 mg
 44

Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan nyeri di perut 1. Kesadaran
kanan bagian atas. Composmetis GCS:14
P : Klien merasakan nyeri perut E3 M6 V5
sejak 2 hari sebelum masuk 2. wajah tampak menahan sakit
rumah sakit. 3. Klien tampak lemas, pucat,
R : perut bagian kanan atas tidak nafsu makan.
kuadran 1 S : nyeri skala 5 4. klien tampak gelisah
T : nyeri terus-menerus 5. Akral hangat
2. Klien mengatakan lemas 6. Membran mukosa kering
3. Klien mengatakan lidah terasa 7. BAK 70-80cc, 2-3x/hari
pahit, nafsu makan berkurang 8. klien tampak
lemah 9. TD :110/70
mmHg
RR : 15
x/menit N :
88x/menit S :
38 oC
CRT: < 2 detik
BB sebelum masuk 41
kg BB Sesudah
masuk 40 kg THYPI
POST 1/400
IMT
17,9kg/m2 Hb
L11,5 g/dL
Limfosit 36%
10. Diit BK, habis ¼ porsi  250cc,
minum 1 gelas 300cc
 45

B. Analisa Data

Nama Klien : An.S

Tabel 3.4
Analisa Data
SYMPTO ETIOLOGI PROBLEM
M
DS : bakteri masuk ke aliran Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri di darah
perut kanan bagian atas ↓
P : Klien merasakan nyeri inflamasi hati &
perut sejak 2 hari sebelum limfa
masuk rumah sakit. ↓
R : perut bagian kanan atas Mengaktifkan mediator
kuadran 1 kimia
S : nyeri skala 5 (Histamin dan bradikinin)
T : nyeri terus-menerus ↓
DO : Menstimulasi
- Composmetis (GCS:14 E3 pelepasan
M6 V5)
prostaglandin di
- wajah tampak menahan
hipotalamus
sakit
↓
- TD :110/70 mmHg
Nyeri
RR : 15
dipersepsikan
x/menit N :
(nyeri kolik)
88x/menit S :
↓
38 oC
Nyeri
CRT: < 2 detik
- lab THYPI POST 1/400 Akut
DS : Bakteri masuk kedalam Hipertermi
- Klien mengatakan aliran darah a
lemas DO: ↓
- klien tampak gelisah Bakteri mengeluarkan
- Akral hangat endotoksin
- Membran mukosa kering ↓
- BAK 70-80cc, 2-3x/hari Hipotalamu
- TD :110/70 mmHg s
RR : 15x/menit ↓
N :88x/menit Hiperterm
S : 38 oC i
DS: Bakteri salmonella thypi Nutrisi kurang
- Klien mengatakan lidah ↓ dari kebutuhan
terasa
 46

SYMPTO ETIOLOGI PROBLEM

M
pahit, nafsu makan Masuk lewat makanan tubuh
berkurang ↓
Saluran pencernaan
DO: ↓
- klien tampak lemah Lambun
- Klien tampak lemas, pucat, g
tidak nafsu makan. ↓
- BB sebelum masuk 41 Nafsu makan menurun
kg BB Sesudah ↓
masuk 40 kg Resiko nutrisi kurang dari
- Diit BK, habis ¼ porsi  kebutuhan tubuh
250cc, minum 1 gelas
300cc
- IMT 17,9kg/m2
- Hb L11,5 g/dL
- Limfosit 36%
 47

C. Pathway Kasus Masalah Keperawatan

Skema 3.1
Pathway Kasus

Salmonella Typhi

Saluran Pencernaan

Usus Halus

Aliran darah

Organ RES (hati & linfa)

Imflamasi

Mengaktifkan Bakteri mengeluarkan Lambung

mediator kimia endotoksin
(Histamin dan
bradikinin) Mual, napsu
makan menurun
Hipotalamus
Menstimulasi
pelepasan Hipertermi Nutrisi kurang
prostaglandin di dari kebutuhan
hipotalamus tubuh

Nyeri dipersepsikan(nyeri
kolik)

Nyeri Akut
 48

D. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

Tabel 3.5
Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera 00132
biologis (imflamsi hati) ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan nyeri di perut kanan
bagian atas
P : Klien merasakan nyeri perut sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit.
R : perut bagian kanan atas
kuadran 1 S : nyeri skala 5
T : nyeri terus-menerus
DO :
- Composmentis (GCS:14 E3 M6 V5)
- wajah tampak menahan sakit
- TD :110/70 mmHg
RR : 15
x/menit N :
88x/menit S :
38 oC
CRT: < 2 detik
- lab THYPI POST 1/400
2 Hippertermia berhubungan proses 00007
infeksi DS :
- Klien mengatakan
lemes DO:
- klien tampak gelisah
- Akral hangat
- Membran mukosa kering
- BAK 70-80cc, 2-3x/hari
- TD :110/70 mmHg
RR :
15x/menit N
:88x/menit S :
38 oC
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 00002
berhubungan dengan penurunan napsu
makan DS:
- Klien mengatakan lidah terasa pahit,
nafsu makan berkurang
 49

Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode

DO:
- klien tampak lemah
- Klien tampak lemas, pucat, tidak nafsu
makan.
- BB sebelum masuk 41
kg BB Sesudah
masuk 40 kg
- Diit BK, habis ¼ porsi  250cc, minum
1 gelas 300cc
- IMT 17,9kg/m2
- Hb L11,5 g/dL
- Limfosit 36%
 E. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.6
Intevensi Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Tindaka
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC) n
(NIC)
Kamis Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera NOC: NIC:
12/7/201 biologis (imflamsi hati) ditandai dengan: Manajemen Nyeri
8 DS : Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Klien mengatakan nyeri di perut secara
kanan bagian atas 1. Klien melaporkan komperhensif termasuk
P : Klien merasakan nyeri perut sejak nyeri berkurang lokasi,
2 hari sebelum masuk rumah sakit. 2. Klien dapat karakteristik,
R : perut bagian kanan atas mengenal lamanya duras
kuadran 1 S : nyeri skala 5 (onset) nyeri i frekuensi, kualitas dan
T : nyeri terus-menerus 3. Klien dapat factor presipitasi.
DO : menggambarkan 2. Observasi adanya
- Composmentis (GCS:14 E3 M6 V5) faktor penyebab petunjuk nonverbal
- wajah tampak menahan sakit 4. Klien dapat mengenai
- TD :110/70 mmHg menggunakan ketidaknyamanan
RR : 15 teknik non 3. Kendalikan faktor
x/menit N : farmakologis lingkungan yang dapat
88x/menit 5. Klien mempengaruhi
S : 38 oC menggunakan respon pasien
analgesic sesuai terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya,
suhu ruangan,
pencahayaan,
50
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Tindaka
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC) n
(NIC)
CRT: < 2 instruksi suara bising)
detik lab THYPI 4. Ajarkan tentang teknik
POST 1/400 Pain Level non farmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam)
1. Klien melaporkan 5. Dukung istirahat/tidur
nyeri berkurang yang adekuat untuk
2. Klien tidak membantu penurunan
tampak nyeri
mengeluh dan
menangis Pemberian analgesik
3. Ekspresi wajah 6. Cek adanya riwayat alergi
klien tidak obat.
menunjukkan 7. Cek perintah pengobatan
nyeri meliputi obat, dosis, dan
4. Klien tidak gelisah frekuensi

1. Monitor tanda-tanda vital

Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernapasan
dengan tepat
Kamis Hippertermia berhubungan proses NOC : NIC:
12/7/201 infeksi (penyakit) Thermoregulation Perawatan Demam
8 DS : Kriteria Hasil : 1. Pantau suhu dan tanda-
- Klien mengatakan 1.Suhu tubuh dalam tanda vital lainnya
lemes DO: rentang normal (tekanan darah,
- klien tampak gelisah 2.Nadi dan RR dalam nadi
rentang dan
51
 pernapasan)

52
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Tindaka
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC) n
(NIC)
- Akral hangat normal 2. Monitor warna dan suhu
- Membran mukosa kering 3.Tidak ada perubahan kulit
- BAK 70-80cc, 2-3x/hari warna kulit dan tidak ada 3. Tutup pasien dengan
- TD :110/70 mmHg keluhan pusing selimut atau pakaian
RR : ringan tergantung pada
15x/menit N fase demam
:88x/menit S : 4. Kompres pasien pada
38 oC lipat paha dan aksila
5. Berikan cairan intravena
6. Kolaborasi
pemberian terapi
antipiretik, antibiotik atau
agen anti menggigil
Kamis Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :
12/7/201 berhubungan penurunan napsu makan Nutritional Status : food Nutrition Monitoring
8 DS: and Fluid Intake 1. Monitor adanya
- Klien mengatakan lidah terasa pahit, Kriteria Hasil penurunan berat badan
nafsu makan berkurang 1. Tidak ada tanda- 2. Monitor interaksi anak
DO: tanda malnutrisi atau orangtua selama
- klien tampak lemah 2. Menunjukkan makan
- Klien tampak lemas, pucat, tidak peningkatan fungsi 3. Monitor turgor kulit
nafsu makan. pengecapan dan 4. Monitor
- BB sebelum masuk 41 menelan kekeringan, rambut
kg BB Sesudah 3. Tidak terjadi kusam, dan mudah patah
masuk 40 kg penurunan berat 5. Monitor mual dan muntah
- Diit BK, habis ¼ porsi  250cc, badan yang berarti 6. Monitor kadar albumin,
minum 1 4. Mampu mengidentifikasi total protein, Hb, dan
52
 kebutuhan nutrisi kadar

53
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Tindaka
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC) n
(NIC)
gelas 300cc Ht
- IMT 17,9kg/m2
- Hb L11,5 g/dL
- Limfosit 36%

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : An. S Hari / Tgl : Kamis, 12 Juli 2018

No. RM : 48 05 36 Ruang Rawat : Lambu Barakati Anak

Tabel 3.7
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/ Kode Dx. No
Tindakan Keperawatan Evalua
Jam Keperawata Dx
si
n
Kamis, Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 07.30)
12/7/2018
09.00 1. Monitor tanda-tanda vital 00132, 1 S:
Hasil : 00007  Klien mengatakan perutnya
Tekanan darah: 110/80 & 00002 masih sakit
mmHg Nadi : 89 x/menit O:
Suhu : 38,0 oC  Tekanan darah: 100/80 mmHg

53
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
Pernapasan : 23 x/menit  Skala nyeri 5
 Klien nampak meringis dan
09.06 2. Lakukan pengkajian nyeri secara 00132 merintih
komperhensif termasuk lokasi, A:
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas  Masalah nyeri belum
dan faktor presipitasi. teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Hasil :  Lakukan pengkajian nyeri
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian secara komperhensif
uluhati. Dengan skala nyeri 6 dan nyerila termasuk lokasi, karakteristik,
hilang timbul durasi frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi.
09.10 3. Observasi reaksi nonverbal dari 00132  Observasi reaksi nonverbal
ketidaknyamanan. dari ketidak nyamanan
Hasil : Klien nampak meringis dan  Observasi tanda-tanda vital.
merintih.  Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
09.30 4. Memonitor adanya penurunan berat 00002
pencahayaan dan kebisingan
badan
berulang).
Hasil : BB saat ini 40 dan BB sebelumnya
 Kaji tipe dan sumber nyeri
41 kg untuk menentukan intervensi.
 Ajarkan tentang teknik non
09.35 5. Mengajarkan tentang teknik non 00132 farmakologi (teknik relaksasi
farmakologi (Teknik nafas dalam) nafas dalam)
Hasil : Klien Nampak mengikuti apa yang  Berikan analgetik untuk
diajarkan (teknik relaksasi nafas dalam mengurangi nyeri
)
54
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
6. Memonitor mual dan muntah  Tingkatkan istirahat
09.37 Hasil : klien mengatakan masih mual 00002
tetapi tidak muntah 2
S:
7. Menganjurkan klien untuk  Ibu pasien mengatan badan
09.38 meningkatkan istirahat. 00132, anaknya masih hangat
Hasil : klien nampak mengerti dengan 00007 O: o
apa yang dianjurkan dan akan & 00002  Suhu : 37,0
c
melakukannya.  Kulit teraba hangat
A:
8. Mengompres pasien pada lipat paha
 Masalah hipertermi belum
09.45 dan aksila
teratasi
Hasil : mengompres lipatan paha dan 00007 P : Intervensi tetap dilanjutkan
perut dengan handuk hangat
9. Mengontrol lingkungan yang dapat  Pantau suhu dan tanda-tanda
mempengaruhi nyeri seperti suhu vital lainnya (tekanan darah,
09.45 nadi dan pernapasan)
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan berulang)
00132 &  Monitor warna dan suhu kulit
00007  Kompres pasien pada lipat
Hasil : Membatasi pengunjung dan
mengontrol kebisingan paha dan aksila
 Berikan cairan intravena
10. Memonitor interaksi anak atau  Kolaborasi pemberian terapi
orangtua selama makan antipiretik, antibiotik atau
12.10 Hasil : anak nampak malas makan agen anti menggigil
00002 3
11. Memonitor mual dan muntah S:

55
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
Hasil : klien mengatakan masih mual 00002  Klien mengatakan malas
tetapi tidak muntah makan
O:
 Klien nampak malas makan
 Porsi makan tidak dihabiskan
 BB : 40 kg
A:
 Masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Jum’at, Sabtu, 14 Juli 2018 (jam 07.200)
13/07/20
1 1. Monitor tanda-tanda vital 00132, 1 S:
8 Hasil : 00007  Klien mengatakan perutnya
07.30 Tekanan darah: 100/80 & 00002 masih sakit
mmHg Nadi : 92 x/menit O:
Suhu : 37,0 oC  Tekanan darah: 110/80 mmHg
Pernapasan : 23  Skala nyeri 4
56
x/menit

57
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
 Klian nampak merintih
2. Lakukan pengkajian nyeri secara 00132 A:
07.36 komperhensif termasuk  Masalah nyeri belum
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, teratasi P : Intervensi dilanjutkan
kualitas dan faktor presipitasi.  Lakukan pengkajian nyeri
Hasil : secara komperhensif
Klien mengeluh nyeri pada perut termasuk lokasi, karakteristik,
bagian uluhati. Dengan skala nyeri 4 durasi frekuensi, kualitas dan
dan nyerila hilang timbul factor presipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal
3. Observasi reaksi nonverbal dari dari ketidak nyamanan
00132
ketidaknyamanan.  Observasi tanda-tanda vital.
07.36
Hasil : Klien nampak merintih  Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
4. Menganjurkan untuk melakukan seperti suhu ruangan,
00132
teknik non farmakologi (Teknik nafas pencahayaan dan kebisingan
07.45
dalam dan distraksi) berulang).
Hasil : Klien mengatakan ia  Kaji tipe dan sumber nyeri
melakukan yang telah diajarkan untuk menentukan intervensi.
perawat.  Ajarkan tentang teknik non
5. Menganjurkan klien untuk 00132,
00007 farmakologi (teknik relaksasi
meningkatkan istirahat. nafas dalam)
Hasil : klien mengatakan ia susah & 00002
 Berikan analgetik untuk
untuk tidur
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
6. Mengompres pasien pada lipat paha
08.48 dan aksila 00007 2
57
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
Hasil : mengompres lipatan paha dan S:
perut dengan handuk hangat  Ibu pasien mengatan badan
anaknya masih hangat
7. Mengontrol lingkungan yang dapat 00132 & O: o
10.45 mempengaruhi nyeri seperti suhu 00007  Suhu : 37,0
c
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan berulang)  Kulit teraba hangat
Hasil : Membatasi pengunjung dan A:
mengontrol kebisingan.  Masalah hipertermi belum
teratasi
8. Menyambung cairan P : Intervensi tetap dilanjutkan
00132,  Pantau suhu dan tanda-tanda
Hasil : terpasang cairan RL (20 tpm) 00007
11.10 vital lainnya (tekanan darah,
& 00002 nadi dan pernapasan)
9. Memonitor interaksi anak atau
orangtua selama makan  Monitor warna dan suhu kulit
11.20 00002
Hasil : anak nampak malas makan  Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
10. Memonitor mual dan muntah  Berikan cairan intravena
Hasil : klien mengatakan masih mual  Kolaborasi pemberian terapi
tetapi tidak muntah antipiretik, antibiotik atau
agen anti menggigil
3
S:
 Klien mengatakan malas
makan
O:
 Klien nampak malas makan
58
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
 Porsi makan tidak dihabiskan
 BB : 40 kg
A:
 Masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht

Sabtu, Minggu, 15 Juli (jam 08.00)

14/7/2018
59
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
07.20 1. Monitor tanda-tanda 00132, 1. S:
vital Hasil : 00007  Klien mengatakan perutnya
07.25 Tekanan darah: 110/80 & 00002 masih sakit tapi makin
mmHg Nadi : 90 x/menit berkurang
Suhu : 37,0 oC
Pernapasan : 24 O:
x/menit
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
07.25  Skala nyeri 2
2. Lakukan pengkajian nyeri secara 00132 A:
komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,  Masalah nyeri belum
kualitas dan faktor presipitasi. teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Hasil :  Lakukan pengkajian nyeri
Klien mengatakan perutnya masih secara komperhensif
sakit, skala nyeri 3 dan nyeri hilang termasuk lokasi, karakteristik,
timbul durasi frekuensi, kualitas dan
07.40 factor presipitasi.
3. Menganjurkan untuk melakukan 00132  Observasi tanda-tanda vital.
teknik non farmakologi (Teknik nafas  Kontrol lingkungan yang
dalam dan distraksi) dapat mempengaruhi nyeri
Hasil : Klien mengatakan ia seperti suhu ruangan,
melakukan yang telah diajarkan pencahayaan dan kebisingan
07.41 perawat. berulang).
00132,  Ajarkan tentang teknik non
4. Menganjurkan klien untuk 00007 farmakologi (teknik relaksasi
meningkatkan istirahat. & 00002 nafas dalam)
10.15 Hasil : klien mengatakan ia susah  Berikan analgetik untuk
60
 untuk tidur mengurangi nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang dapat 00132 &

61
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
mempengaruhi nyeri seperti suhu 00007  Tingkatkan istirahat
ruangan, pencahayaan dan 2
kebisingan berulang) S:
Hasil : Membatasi pengunjung dan  Ibu pasien mengatan badan
mengontrol kebisingan. anaknya tidak sehangat
seperti kemarin-kemarin
6. Menyambung cairan O:
11.20 00132, o
Hasil : terpasang cairan RL (20 tpm)  Suhu : 36,9
00007 c
& 00002  Kulit teraba hangat
12.25 7. Memonitor interaksi anak atau A:
orangtua selama makan 00002  Masalah hipertermi
14.10 Hasil : anak nampak malas makan teratasi P : Intervensi dihentikan
8. Memonitor mual dan muntah
3
Hasil : klien mengatakan masih mual
S:
tetapi tidak muntah
 Klien mengatakan masih
malas makan
O:
 Klien nampak malas makan
 Porsi makan tidak dihabiskan
 BB : 40 kg
A:
 Masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
belum teratasi
61
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
 Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht

Minggu, Senin, 16 Juli 2018 (jam 07.45)

15/7/2018
08.05 1. Monitor tanda-tanda 00132, 1 S:
vital Hasil : 00007  Klien mengatakan perutnya
Tekanan darah: 110/70 & 00002 masih sakit namun tidak
mmHg Nadi : 84 x/menit mengganggu
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 25 O:
x/menit  Tekanan darah: 100/70 mmHg
 Skala nyeri 2
08.10 2. Lakukan pengkajian nyeri secara 00132
komperhensif termasuk A:
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
 Masalah nyeri teratasi
kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil : P:
Klien mengatakan sakit perutnya
sangat berkurang , skala nyeri 2 dan
62
nyeri hilang

63
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
timbul  Intervensi dihentikan

08.10 3. Menganjurkan untuk melakukan 00132 2

teknik non farmakologi (Teknik nafas S:
dalam dan distraksi)  Klien mengatakan masih
Hasil : Klien mengatakan ia malas makan
melakukan yang telah diajarkan O:
perawat.  Klien nampak malas makan
08.15 00132,  Porsi makan tidak dihabiskan
4. Menganjurkan klien untuk 00007  BB : 40 kg
meningkatkan istirahat. & 00002 A:
Hasil : klien mengatakan ia susah  Masalah nutrisi kurang dari
untuk tidur kebutuhan tubuh belum
11.00 teratasi belum teratasi
5. Mengontrol lingkungan yang dapat 00132 & P : Intervensi dilanjutkan
mempengaruhi nyeri seperti suhu 00007  Monitor adanya
ruangan, pencahayaan dan penurunan berat badan
kebisingan berulang)
 Monitor interaksi anak
Hasil : Membatasi pengunjung dan
atau orangtua selama makan
mengontrol kebisingan.
 Monitor mual dan muntah
11.20 6. Monitor interaksi anak atau orangtua  Monitor kadar albumin, total
selama makan 00002 protein, Hb, dan kadar Ht
Hasil : anak nampak malas makan

7. Memonitor mual dan muntah

Hasil : klien mengatakan masih mual
63
Hari/Tgl Kode Dx. N
Tindakan Keperawatan Evalua
/ Jam Keperawata o si
n D
x
tetapi tidak muntah

12.30 8. Menyambung cairan 00132,

Hasil : terpasang cairan RL (20 tpm) 00007
& 00002
Senin, Selasa, 17 Juli 2018 (jam 10.00)
16/7/2018
07.45 1. Monitor tanda-tanda 00007 1 S:
vital Hasil :  Klien mengatakan mulai enak
Tekanan darah: 100/80 makan karena sudah tidak
mmHg Nadi : 84 x/menit mual
Suhu : 36,6 oC O:
Pernapasan : 25  Porsi makan mulai sisa sedikit
x/menit  BB : 40 kg
07.50 00007 A:
2. Menganjurkan klien untuk  Masalah nutrisi kurang dari
banyak istirahat kebutuhan tubuh teratasi
Hasil : klien mengatakan ia akan P : Intervensi dihentikan
mengatur waktu saat di rumah
08.15 3. Monitor interaksi anak atau orangtua 00007
selama makan
Hasil : anak nampak malas makan

08.20 4. Memonitor mual dan muntah 00007

Hasil : klien mengatakan masih mual
64
tetapi tidak muntah

65