SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

________________________________

Disusun oleh :
Nama : shofi arlina salsabila
NIM : 1910102
Kelas : S1 2B

PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

A. DATA FOKUS

seorang wanita bernama Ny “D” usia 52 tahun, datang ke RSAL dr. ramelan dengan
ditemani suaminya dengan keluhan sesak nafas pada tanggal 22 Februari 2021 pukul
10.00 WIB setelah dilakukan pengkajian didapatkan masih mengeluh sesak nafas lalu
diberi oksigen nasal kanul 4lpm dan diketahui TTV : TD : 162/94 mmHg RR : 24x/menit
nadi : 86x/menit suhu : 36,6℃, GCS : 4-5-6 (15) .
kemudian dipasang infus ditangan kanan lalu pukul 16.00 WIB pasien dipindahkan ke
ruang perawatan paviliun B1 untuk mendapatkan penanganan secara intensif

B. Riwayat penyakit sekarang

Pada hari Sabtu tanggal 22 Februari 2021 pukul 06.00 WIB pasien merasa sesak
napas lalu pergi ke Puskesmas Sukodono bersama suaminya dengan kendaraan
pribadi lalu pada pukul 07.00 WIB pasien sampai di puskesmas sukodono dan
diperiksa karena keterbatasan alat pasien lalu dirujuk ke RSAL untuk mendapatkan
pemeriksaan lebih lengkap lagi selanjutnyapada pukul 13.15 WIB Ny. D bersama
suaminya tibadi IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya.setelah itu Ny.D diperiksa
denganhasil pengkajian masih mengeluh sesak nafas lalu diberi oksigen nasal kanul
4lpm dan hasil dari observasi TTV : TD : 162/94 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi :
86x/menit, suhu : 36,60C, GCS : 4-5-6 (15). Pasien selanjutnya dipasang infus di
tangan kanan lalu pada pukul 16.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang perawatan
Paviliun B1 untuk mendapatkan penanganan secara intensif.

C. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat CKD sejak bulan Februari 2021

dan pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di RSUD Sidoarjo

dan dilakukan hemodialisa 1 (satu) kali di bulan Februari

D. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi dan jantung

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

E. ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN)  SDKI

N
Data sympton / faktor resiko Penyebab (etiologi) Masalah (problem)
O
DS :
- pasien mengeluh sesak
nafas
1 Pola napas tidak efektif
DO : Hambatan upaya napas
(SDKI D.0005)
- pasien tampak dispnea
- terdapat suara tambahan
whezing
DS :
-

2 DO : Kerusakan integritas Resiko infeksi (SDKI D.

- Tampak pembekakan kulit 0142)
pada kedua lengan pasien
- Turgor kulit menurun
DS :
-
Resiko perfusi miokard
3
DO : Hipertensi tidak efektif (SDKI
- TD : 162/94 mmHg D.0014)

DS :
-
Gangguan integritas
4 DO : Efek samping terapi
kulit/jaringan (SDKI
- Tampak pembengkakan radiasi
D.0129)
pada kedua lengan pasien
- Turgor kulit menurun

F. PRIORITAS MASALAH
No Masalah Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif ( SDKI D.0005 )
2 Risiko infeksi ( SDKI D.0142 )
3 Risiko perfusi serebral tidak efektif ( SDKI D.0017 )
4 Gangguan integritas kulit ( SDKI D.0129)

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN (SLKI)
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan perawatan Obsevasi :
(SDKI D.0005) selama 2x24jam maka didapatkan - monitor pola napas
(SLKI L.01004) : - monitor bunyi napas
tambahan
- dispnea menurun
Terapeutik :
- posisikan semi fowler
- berikan minum hangat
- berikan oksigen
Edukasi :
- anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
2 Resiko infeksi (SDKI Setelah dilakukan perawatan Observasi :
D.0142) selama 2x24jam maka didapatkan - identifikasi riwayat
(SLKI L.14137) : kesehatan dan riwayat alergi
- identifikasi kontraindikasi
- Bengkak menurun pemberian imunisasi
- kadar sel darah merah membaik
Terapeutik :
- dokumentasikan informasi
vaksinasi
- jadwalkan imunisasi pada
Laporan Praklin KMB2 20/21
RASIONAL
1 Mengetahui dan memastikan
kepatenan jalan nafas dan
pertukaran gas yang adekuat.
2 Mengumpulkan dan
menganalisa data pernafasan
dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah
komplikasi.
3 Menghindari penekanan pada
jalan nafas untuk
meminimalkan penyempitan
jalan nafas
 Membantu klien untuk
mengurangi atau
menghilangkan factor -faktor
yang dapat meningkatkan
terjadinya infeksi
 Mengobservasi
perkembangan kulit , melihat
adanya tanda-tanda infeksi
 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

intervensi waktu yang tepat

Edukasi :
- jelaskan tujuan, manfaat
reaksi yang terjadi , dan
efek samping
- informasikan imunisasi
yang diwajibkan pemerintah
- informasikan imunisasi
yang melindungi terhadap
penyakit namun saat ini
tidak diwajibkan pemerintah

3 Resiko perfusi miokard Setelah dilakukan perawatan Observasi :  Monitor tekanan darah
tidak efektif (SDKI selama 2x24jam maka didapatkan - monitor status
D.0014) (SLKI L.02011) : kardiopulmonal
- monitor status cairan
- tekanan darah membaik - periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS
Terapeutik :
- pasang jalur IV
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
inotropik

4 Gangguan integritas Setelah dilakukan perawatan Observasi :  Memperbaiki sirkulasi

kulit/jaringan (SDKI selama 2x24jam maka didapatkan - identifikasi penyebab  Kulit beresiko karena adanya
D.0129) (SLKI L.14125) : gangguan integritas kulit gangguan sirkulasi perifer ,
imobilitas fisik, dan gangguan
- Elastisitas meningkat Terapeutik : status nutrisi
- gunakan produk berbahan
Laporan Praklin KMB2 20/21
 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

- kerusakan jaringan menurun ringan /alami dan

hipoalergik pada kulit
sensitif
- hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi :
-anjurkan minum air yang
cukup
- anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

H. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Waktu(tgl&jam) TINDAKAN TT Waktu (tgl&jam) EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TT

DX

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

WAT WAT
1 01-01-2021 Membina hubungan saling percaya 01-01-2021 S : - pasien mengatakan sesak nafas membaik Shofi
07.00 dengan mengucapkan salam dan shofi 13.30
menanyakan keluhan pasien O : - CRT <2detik
07.15 Mengevaluasi masukan makan pasien shofi

A : masalah belum teratasi

Mengobservasi TTV :
07.30 TD : 161/94 mmHg P : intervensi dilanjutkan
RR : 24x/menit shofi
N :85x/menit
S : 36,6℃
SPO2 : 89%
Monitor CRT <2 detik
08.00 Membantu pasien dengan posisi shofi
nyaman (semi fowler)

08.15 Menganjurkan agar pasien makan shofi

secara teratur

11.30 memberikan obat ISDN 3x5mg secara

sublingual dan memberi arahan pasien shofi
bahwa obat diminum sesudah makan
13.00 Mengobservasi TTV :
TD : 161/95 mmHg
RR : 24x/menit shofi
N : 85x/menit

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

S : 36,6℃
Monitor CRT <2 detik
SPO2 : 89%
02/01/2021 Membina hubungan saling percaya shofi
21.00 dengan mengucapkan salam dan
menanyakan keluhan pasien

02/01/2021 S : pasien mengatakan sudah merasa lebih baik shofi

2 21.15 Mengobservasi TTV : shofi 07.00 dari sebelumnya
TD : 140/90 mmHg
RR : 24x/menit O : - pasien tampak lebih sehat
N : 85x/menit - Sesak nafas menurun
S : 36,6℃ - TD membaik
SPO2 : 98%
Monitor CRT <2 detik A : masalah keperawatan teratasi

05.45 Mengobservasi TTV : shofi

P : intervensi dihentikan
TD : 140/90 mmHg
RR : 24x/menit
N : 85x/menit
S : 36,6℃
SPO2 : 98%
Monitor CRT <2 detik

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

06.00 - Memberikan obat ISDN 3x5mg shofi

sublingual
- memberikan obat oral asam folat 1-0-
0
06.30 -berikan obat Lasix 2x200mg secara shofi
injeksi

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

Laporan Praklin KMB2 20/21

 SHOFI ARLINA SALSABILA/1910102/2B

FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

JUDUL SPO PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE

Pengertian  Nasogastric tube adalah...

1. Pemberian makanan secara enteral

Indikasi
2. ...
Kontraindikasi  1.
1. Selang nasogastric (dewasa : ukuran..., anak : ukuran...,
bayi...)
Persiapan alat
2. Gel
3. ...
1. Posisikan pasien semifowler
Persiapan pasien
2. ...
Persiapan 1. Menutup pintu
lingkungan 2. ....
1. Mencuci tangan (sertai gambar)
2. Menggunakan glove (sertai gambar)
Langkah-langkah 3. Menyiapkan…
4. Mengukur panjang NGT (sertai gambar)
5.
1. Perhatikan respon pasien
Evaluasi
2. Karakteristik dan jumlah residu
Gambar Gambar NGT dan ukurannya, dll
Referensi  Kusyati (2016). Prosedur keterampilan....... Surabaya : EGC
Note : Standar minimal SPO, Anda dapat menambahkan poin lainnya bila perlu

Laporan Praklin KMB2 20/21