Lampiran II

Pengumuman Direktur PKN STAN

Nomor : PENG- /PKN/2019
Tanggal : September 2019

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH LULUS SPMB PKN STAN

TAHUN SEBELUMNYA, BERSEDIA TIDAK MENIKAH, DAN
BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :_______________________________________________________
NIK :_______________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir :_______________________________________________________
Nama Orang Tua :_______________________________________________________
Alamat Orang Tua :_______________________________________________________
________________________________________________________
Nomor Telepon :_______________________________________________________

Menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya tidak pernah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan Seleksi

Pengumuman Mahasiswa Baru PKN STAN atau Sekolah Tinggi Akuntansi Negara pada
tahun-tahun sebelumnya;
2. Saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan
pada Program Studi Diploma Politeknik Keuangan Negara STAN, Kementrian
Keuangan Republik Indonesia;
3. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa
Politeknik Keuangan Negara STAN serta menjaga ketertiban dan ketentraman di
sekitar kampus dan lingkungan tempat tinggal; dan
4. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian capacity building dan orientasi studi
mahasisw baru.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan, dan apabila di kemudian hari informasi yang saya berikan tidak
benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan hukuman
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tanggerang Selatan, September 2019

Mengetahui Orang tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,