EP. 5.1.1.

1
SK PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UKM PUSKESMAS
DAN
PEDOMAN PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS
 EP. 5.1.1.2
SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
 EP. 5.1.1.3
HASIL ANALISIS KOMPETENSI
 EP. 5.1.1.4
RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI
(Jadi 1 file dengan ep.5.1.1.3)
 EP. 5.1.2.1
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN
MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
 EP. 5.1.2.2
KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI
YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
 EP. 5.1.2.3
SOP PELAKSANAAN ORIENTASI
DAN
BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI
(LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI)
 EP. 5.1.2. 4
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP PELAKSANAAN ORIENTASI
 EP. 5.1.3.1
TUJUAN, SASARAN, TATA NILAI UKM
PUSKESMAS YANG DITUANGKAN DALAM
KERANGKA ACUAN PROGRAM KEGIATAN UKM
(KAK PER PROGRAM)
 EP. 5.1.3.2
BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI TUJUAN,
SASARAN DAN TATA NILAI KEPADA
PELAKSANA, SASARAN, LINTAS PROGRAM,
DAN LINTAS SEKTOR
(Undangan, Absen, Notulen, Gambar Linsek)
 EP. 5.1.3.3
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP SOSIALISASI TUJUAN, SASARAN,
DAN TATA NILAI.
(ETL PENYAMPAIAN MEDIA INFORMASI
TTG TUJUAN, SASARAN, DAN TATA NILAI)
 EP. 5.1.4.1
BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN OLEH
PENANGGUNG JAWAB KEPADA PELAKSANA
(BUKU KONSULTASI PER PROGRAM)
 EP. 5.1.4.2
NOTULEN PEMBINAAN YANG ANTARA LAIN
BERISI: TUJUAN, TAHAPAN PELAKSANAAN, DAN
TEHNIS PELAKSANAAN KEGIATAN
(Undangan, Absen, Notulen, Gambar Rapat UKM)
 EP. 5.1.4.3
BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN DAN
JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN
(Buku Konsultasi Per Program sesuai jadwal pembinaan)
 EP. 5.1.4.4
BUKTI KOMUNIKASI DENGAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR TENTANG TUJUAN,
THAPAN, JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN
(Undangan, Absen, Notulen, Gambar Linsek)

EP. 5.1.4.5
BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
(Undangan, Absen, Notulen, Gambar Linsek)
(jadi 1 dengan ep 5.14.4)

EP. 5.1.4.6
ADANYA BUKTI KESEPAKATAN PERAN MASING-
MASING YANG DIIDENTIFI KASI DAN
DISEPAKATI MELALUI LOKAKARYA MINI
(Undangan, Absen, Notulen, Gambar Linsek tentang peran dan SK
peran dari kecamatan)

EP. 5.1.4.7
BUKTI HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

EP. 5.1.5.1
HASIL IDENTIFI KASI RISIKO TERHADAP
LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT AKIBAT
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM.
(RISIKO YANG PALING BEREFEK BESAR)

EP. 5.1.5.2
HASIL ANALISIS RISIKO

EP. 5.1.5.3
RENCANA PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI
RISIKO

EP. 5.1.5.4
RENCANA UPAYA PENCEGAHAN RISIKO DAN
MINIMALISASIS RISIKO DENGAN BUKTI
PELAKSANAAN

EP. 5.1.5.5
 HASIL EVALUASI TERHADAP UPAYA
PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI RISIKO

EP. 5.1.5.6
BUKTI PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT
JIKA ADA KASUS RISIKO

EP. 5.1.6.1
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN
PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN
SERTA MASYARAKAT

EP. 5.1.6.2
RENCANA, KERANGKA ACUAN, SOP
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT.

EP. 5.1.6.3
SOP PELAKSANAAN SMD, DOKUMENTASI
PELAKSANAAN SMD, DAN HASIL SMD

EP. 5.1.6.4
SOP KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN
SASARAN UKM PUSKESMAS.

EP. 5.1.6.4
BUKTI PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS YANG BERSUMBER DARI
SWADAYA MASYARAKAT/ SWASTA.
(RUK DAN RPK KEGIATAN KAMPNG SEGO SAGI DS NGANGUK)

EP. 5.2.1.1
RUK PUSKESMAS DENGAN KEJELASAN
KEGIATAN TIAP UKM.

EP. 5.2.1.2
RPK PUSKESMAS, DENGAN KEJELASAN
KEGIATAN TIAP UKM

EP. 5.2.1.3
RUK DAN RPK

EP. 5.2.1.3
KERANGKA ACUAN KEGIATAN TIAP UKM
(KAK per program)

EP. 5.2.1.4
JADWAL KEGIATAN TIAP UKM
(Jadwal per program)

EP. 5.2.1.4
JADWAL KEGIATAN TIAP UKM
(Jadwal per program)

EP. 5.2.2.1
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT.

EP. 5.2.2.2
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN
SASARAN

EP. 5.2.2.3
HASIL ANALISIS KAJIAN KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASAYARAKAT DAN SASARAN

EP. 5.2.2.4
RPK PUSKESMAS

EP. 5.2.2.5
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN APAKAH SESUAI
DENGAN USULAN MASYARAKAT/SASARAN

EP. 5.2.3.1
HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

EP. 5.2.3.2
 SOP/SPO MONITORING,
JADWAL
DAN PELAKSANAAN MONITORING

EP. 5.2.3.3
SOP/SPO PEMBAHASAN HASIL MONITORING
BUKTI PEMBAHASAN,
REKOMENDASI HASIL PEMBAHASAN

EP. 5.2.3.4
TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DISESUAIKAN
DALAM PERENCANAAN KEGIATAN
BERUPA HASIL PENYESUAIAN RENCANA

EP. 5.2.3.5
SOP/SPO PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN

EP. 5.2.3.6
DOKUMENTASI HASIL MONITORING

EP. 5.2.3.7
DOKUMENTASI PROSES DAN HASIL PEMBAHASAN

EP. 5.3.1.1
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS

EP. 5.3.1.2
URAIAN TUGAS PELAKSANA YANG DITETAPKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS

EP. 5.3.1.3
URAIAN TUGAS BERISI TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN
KEWENANGAN

EP. 5.3.1.4
URAIAN TUGAS MELIPUTI TUGAS POKOK DAN TUGAS
INTEGRASI

EP. 5.3.1.5
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI URAIAN TUGAS
(UNDANGAN, ABSEN, NOTULEN, GAMBAR LOKMIN)

EP. 5.3.1.6
BUKTI PENDISTRIBUSIAN URAIAN TUGAS

EP. 5.3.1.7
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI URAIAN TUGAS DI
LINPROG
(UNDANGAN, ABSEN, NOTULEN, GAMBAR LOKMIN)

EP. 5.3.2.1
HASIL MONITORING KAPUS TERHADAP PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS PJ UKM

EP. 5.3.2.2
HASIL MONITORING PJ UKM TERHADAP PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UKM

EP. 5.3.2.3
TINDAK LANJUT HASIL MONITORING URAIAN TUGAS
DARI KAPUS KE PJ UKM

EP. 5.3.2.4
TINDAK LANJUT HASIL MONITORING URAIAN TUGAS
DARI PJ UKM KE PELAKSANA PROGRAM UKM

EP. 5.3.2.5
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KAJIAN ULANG
URAIAN TUGAS, SOP/ SPO KAJIAN ULANG URAIAN
TUGAS

EP. 5.3.2.6
URAIAN TUGAS YANG DIREVISI

EP. 5.3.2.7
SK URAIAN TUGAS YANG DIREVISI
JIKA ADA REVISI

EP. 5.4.1.1
HASIL IDENTIFIKASI PIHAK TERKAIT DAN PERAN MASING-
MASING

EP. 5.4.1.2
URAIAN PERAN LINTAS PROGRAM UNTUK TIAP
PROGRAM PUSKESMAS

EP. 5.4.1.3
URAIAN PERAN LINTAS SEKTOR UNTUK TIAP PROGRAM
PUSKESMAS

EP. 5.4.1.4
KERANGKA ACUAN PROGRAM MEMUAT PERAN LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

EP. 5.4.1.5
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
(UNDANGAN, ABSEN, NOTULEN, GAMBAR LINSEK
TENTANG PERAN TERKAIT)

EP. 5.4.2.1
 SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

EP. 5.4.2.2
 SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

EP. 5.4.2.3
BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR

EP 5.4.2.4
 HASIL EVALUASI, RENCANA TINDAK LANJUT, DAN
TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

EP 5.5.1.1
SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO PENGELOLAAN
DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

EP 5.5.1.2
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN DAN
SOP/SPO

EP 5.5.1.3
SOP/SPO PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL DAN
PELAKSANAAN PENGENDALIAN DOKUMEN ESKTERNAL

EP 5.5.1.4
SOP/SPO DAN BUKU PENYIMPANAN DAN
PENGENDALIAN ARSIP PERENCANAAN DAN
PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS

EP 5.5.2.1
 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG MONITORING
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS.
HASIL MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS

EP 5.5.2.2
SOP/SPO MONITORING, JADWAL DAN PELAKSANAAN
MONITORING.

EP 5.5.2.3
PEMAHAMAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
MONITORING

EP 5.5.2.4
 HASIL MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS MELAKSANAKAN MONITORING SESUAI
DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU

EP 5.5.2.5
HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
MONITORING

EP 5.5.3.1
SK EVALUASI KINERJA UKM

EP 5.5.3.2
SOP/SPO EVALUASI KINERJA

EP 5.5.3.3
PEMAHAMAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
EVALUASI KINERJA

EP 5.5.3.4
SOP/SPO EVALUASI KINERJA, HASIL EVALUASI

EP 5.5.3.5
HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
EVALUASI UKM PUSKESMAS

EP 5.6.1.1
SOP/SPO MONITORING KESESUAIAN PROSES
PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM.
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING .

EP 5.6.1.2
HASIL MONITORING, RENCANA TINDAK LANJUT DAN
BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

EP 5.6.1.3
DOKUMENTASI HASIL MONITORING DAN TINDAK
LANJUT

EP 5.6.2.1
BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN KEPADA
PELAKSANA. SESUAI TATA NILAI

EP 5.6.2.2
KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA SESUAI TATA NILAI

EP 5.6.2.3
TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN KINERJA SESUSAI TATA
NILAI

EP 5.6.2.4
DOKUMENTASI HASIL KAJIAN DAN PELAKSANAAN
TINDAK LANJUT

EP 5.6.2.5
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

EP 5.6.3.1
HASIL PENILAIAN KINERJA

EP 5.6.3.2
KERANGKA ACUAN, SOP/SPO PERTEMUAN PENILAIAN
KINERJA, BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN

EP 5.6.3.3
BUKTI TINDAK LANJUT, LAPORAN KE DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA

EP 5.7.1.1
SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

EP 5.7.1.2
SOP/SPO SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

EP 5.7.2.1
 SK ATURAN, TATA
NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

EP 5.7.2.2
 PEMAHAMAN TERHADAP ATURAN, TATA NILAI, DAN
BUDAYA DALAM PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS.

EP 5.7.2.3
 PELAKSANAAN TERHADAP ATURAN, TATA NILAI, DAN
BUDAYA DALAM PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS.

EP 5.7.2.4
 TINDAK LANJUT TERHADAP ATURAN, TATA NILAI, DAN
BUDAYA DALAM PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS.