Formulir 1 Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit: Harap Dicatat

Formulir 1
Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit
Harap dicatat:
1. Formulir ini harus dilengkapi oleh Rumah Sakit, khususnya oleh komite
pengelolaan keadaan darurat / bencana rumah sakit sebelum evaluasi.
2. Jika diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau
dengan tambahan salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder
atau dari website.

INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT
1. Nama rumah sakit:

2. Alamat:
3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat,
direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite
penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan / layanan
kebakaran):
5. Telepon (termasuk kode area / kota):
6. Situs:
Email:
7. Total ranjang:
8. Rata-rata tingkat okupansi ranjang (pada situasi normal):
9. Total jumlah personel:
a. Jumlah staf klinik (contoh: dokter, suster, teknologi medis)
b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur, teknologi
informasi)
10. Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh kementerian,
lembaga swasta, universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit rujukan ketiga, layanan
khusus), peran di jaringan layanan kesehatan, peran pada keadaan darurat dan bencana, tipe
structural, total populasi yang dilayani, daerah tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan
bencana) dll
11. Distribusi fisik:
Daftarkan dan gambarkan secara singkat bangunan di dalam rumah sakit. Menyediakan peta
dan diagram dari lokasi rumah sakit dan pengaturan lokal, termasuk distribusi fisik dari layanan
dalam kotak dibawah ini.
Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.
12. Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlah ranjang dan s
taf untuk layanan rutin harian, dan kapasitas tambahan untuk memperluas layanan dalam
keadaan darurat dan bencana untuk mendapatkan kapasitas maksimum rumah sakit,
berdasarkan pada organisasi rumah sakit (oleh departemen atau layanan khusus). Jumlah staff
yang tersedia yang dapat digunakan untuk merespon item 132: ketersediaan staff.
a. Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum yang staff
(jumlah rumah sakit direncanakan actual
ranjang) untuk yang
darurat/bencana tersedia
(jml ranjang)
Pengobatan umum
Pediatri
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Unit luka bakar
Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
b. Operasi
ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Operasi umum
Kebidanan dan
ginekologi
Ortopedi dan
traumatologi
Urologi
Otolaryngology
Ophthalmology
Bedah Saraf
Operasi plastik
Operasi jantung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
c. Unit perawatan intensif (ICU)

ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Perawatan intensif
Umum
Perawatan menengah
umum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri
ICU luka bakar
Lainnya, sebutkan
Total
d. Ruang operasi
ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Operasi septic
Operasi aseptik
Operasi Pediatri
Operasi kebidanan
dan ginekologi
Operasi darurat
Lainnya, sebutkan
Total
e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Layanan diagnostik
Layanan bank darah
Farmasi
Teknik medis dan

pemeliharaan
Bangunan / teknik
dan pemeliharaan
sistem kritis
Desinfeksi
Keamanan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
f. Operasi darurat dan bencana

ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
operasi gawat darurat

/ bencana di rumah
sakit / pengelolaan
insidential (komando,
kontrol, koordinasi)
Staff logistik
Staff Komunikasi dan

informasi
Staff Administrasi
(sumber daya
manusia, staff
keuangan)
Juru bicara Media
Staf ambulans
Pos medis lanjutan/

tim petugas medis
rumah sakit
Lainnya, sebutkan
Total
13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Menunjukkan karakteristik lokasi, daerah dan ruang yang dapat digunakan untuk meningkatkan
kapasitas rumah sakit dalam keadaan darurat atau bencana. Tentukan luasnya dalam meter
persegi, sistem kritis yang tersedia dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi kesesuaian untuk memperluas ruang dan kapasitas untuk pelayanan medis
rumah sakit dan lainnya dalam keadaan darurat dan bencana. Termasuk akses, keamanan
dan layanan penting, seperti air, listrik, komunikasi, pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi
dan pendingin udara.
Lokasi/ Area Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi

area m2 komunikasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Lokasi/ Area Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

area m2 limbah ventilasi dan AC
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan rawat
jalan, observasi, daerah kesejahteraan staf dll).
14. Informasi tambahan

(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat / Bencana)
Formulir 2
Daftar Keamanan Rumah Sakit
Catatan:
Formulir ini harus didistribusikan kepada seluruh anggota dari tim evaluasi. Jika
diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau dengan tambahan
salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder atau dari website.
Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan
peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah Observasi

Tingkat bahaya rumah (komentar
1.1 Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI sakit siap evaluator)
untuk
merespon
bahaya
ini?
Jika ya,
tandai di
kotak
Gempa bumi
Aktivitas dan
letusangunung berapi
Pergerakan massa kering -
tanah longsor
Tsunami
Bahaya geologi lain
(misalnya rockfall,
penurunan permukaan
tanah/subsidence, puing-
puing dan lumpur)
Sebutkan:……..
1.1.2 Bahaya
hidrometeorologi
1.1.2.1
Bahayameteorologi
Siklon/badai/topan
Tornado
Badai lokal
Bahaya Meteorologi lain
(misalnya badai pasir,
hembusan angin)
(sebutkan)
1.1.2.2. Bahaya hydrologi
Banjir Sungai
Banjir bandang
Gelombang badai
Gerakan-gerakan massa
basah - tanah longsor
Bahaya hidrologi lain
(misalnya pasang, longsor,
banjir pesisir)
(sebutkan)
1.1.2.3 Bahaya
klimatologi
Suhu ekstrim (misalnya
gelombang panas, dingin,
kondisi musim dingin yang
ekstrim – dzud)).
Kebakaran liar (misalnya
hutan, lahan pertanian,
area tempat tinggal
masyarakat)
Kekeringan
Perubahan iklim (misalnya
naiknya level air laut)
(sebutkan)
1.1.3 Bahaya biologi
Epieimi, pandemi dan
penyakit yang
bermunculan
Wabah dari makanan
Serangan hama
Bahaya biologi lainnya
(sebutkan)
Bahaya yang disebabkan
oleh perbuatan manusia
1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya industri (misalnya
kimia, radiologi)
Kebakaran (misalnya
gedung)
Bahan Kimia
berbahaya Biologi
(kimia, biologi, Radiologi
radiologi)
Pemadaman listrik
Gangguan pasokan air
Kecelakaan transportasi
(misalnya transportasi
udara, darat, kereta, air)
Bahaya teknologi lainnya
(misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
(sebutkan)
1.1.5 Bahaya social
Tindakan keamanan untuk
bangunan dan staf rumah
sakit
Konflik bersenjata
Kerusuhan sipil (termasuk
demonstrasi)
Peristiwa perkumupulan
massa
Populasi pengungsi
Bahaya sosial lainnya
(misalnya ledakan,
terorisme)
(sebutkan).
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan
Tanah Liat
Lereng yang tidak stabil
Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 1
Nama / tanda tangan evaluator……..

MODUL 2 : Keamanan struktural
2.1 Peristiwa sebelumnya yang Safety Level Observasi

mempengaruhi keamanan Rendah Sedang Tinggi (Komentar Evaluator
rumah sakit
1. Kerusakan struktural utama
sebelumnya atau kegagalan
bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah =
Terdapat banyak kerusakan dan
tidak ada perbaikan; Sedang =
Terdapat kerusakan dan hanya
sebagian yang diperbaiki; Tinggi =
Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah
diperbaiki
JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU
TIDAK TERJADI DI SEKITAR
RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
2. Rumah sakit dibangun
dan/atau diperbaiki
menggunakan standar
keamanansaat ini
Tingkat keamanan = Rendah =
Standar keamanan saat ini tidak
digunakan; Sedang = Standar
keamanan saat ini hanya sebagian
saja yang diterapkan dalam
pembangunan; Tinggi = Standar
keamanan saat ini sepenuhnya
diterapkan dalam pembangunan.
3. Efek dari renovasi atau
modifikasi pada tampilan
struktur rumah sakit
Terdapat banyak renovasi atau
modifikasi yang dilakukan yang
juga memberikan pengaruh besar
pada tampilan struktur rumah
sakit; Sedang = Renovasi yang
cukup dan/atau modifikasi dengan
sedikit efek pada tampilan struktur
rumah sakit; Tinggi = Sedikit
renovasi atau modifikasi; tidak ada
modifikasi yang dilakukan; atau
kebanyakan dari modifikasi
berfungsi untuk memperkuat
struktur atau tidak mempunyai
efek negatif.
2.2 IntegritasBangunan Safety Level Observasi
Rendah Rendah Rendah (Komentar Evaluator
4. Struktur sistem desain
Memiliki sistem yang buruk;
Sedang = Memiliki struktur sistem
desain yang moderat; Tinggi =
Memiliki struktur sistem desain
yang baik.
5. Kondisi bangunan
Retak pada tanah dan lantai;
kerusakan sebagian besar
disebabkan oleh cuaca atau
lamanya pemakaian; Sedang =
Sebagian kerusakan hanya
disebabkan oleh cuaca atau lama
pemakaian; Tinggi = Tidak ada
kerusakan atau retak.
6. Kondisi bahan konstruksi
Karat dengan pengelupasan
permukaannya; retak lebih besar
dari 3mm (beton), deformasi yang
berlebihan (besi dan kayu);
Sedang = Retak antara 1 dan 3
mm (beton), deformasi (besi dan
kayu) atau karat tanpa adanya
pengelupasan; Tinggi = Retak
kurang dari 1 mm (beton), tidak
ada deformasi ataupun karat.
7. Interaksi elemen
nonstruktural dengan struktur
Partisi dinding kaku melekat pada
struktur; plafon yang tergantung
atau fasad yang berhubungan
dengan struktur, kerusakan yang
terjadi memiliki efek signifikan
pada struktur; Sedang = Beberapa
elemen non struktural sebelumnya
yang berinteraksi dengan struktur,
kerusakan yang terjadi tidak
mempengaruhi struktur; Tinggi =
Tidak ada elemen non struktural
yang mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan (untuk
gempa deteksi getaran)
Terpisah kurang dari 0,5% dari
tinggi gedung terpendek dua
bangunan yang berdekatan;
Sedang = Terpisah antara 0,5%
dan 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan; Tinggi = Terpisah
lebih dari 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan.
JIKA RUMAH SAKIT TERSEBUT
TIDAK DI ZONA GEMPA
TINGGI/MODERAT, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
9. Kedekatan bangunan (efek
terowongan angin dan api)
Terpisah kurang dari 5m; Sedang
= Terpisah antara 5m dan 15m;
Tinggi = Terpisah lebih dari 15m.
10. Redundansi struktural
Tingkat kemanana: Rendah =
Kurang dari tiga baris perlawanan
di setiap arah; Sedang = Tiga baris
di setiap arah atau baris tanpa
orientasi ortogonal; Tinggi = Lebih
dari tiga baris di setiap arah
ortogonal bangunan.
11. Rincian dari struktur,
termasuk penghubung
Tidak ada catatan atau data
pekerjaan, atau dibangun sesuai
dengan standar desain zaman
dulu; Sedang = Dibangun sesuai
dengan standar desain
sebelumnya dan tidak ada
perbaikan untuk standar yang
digunakan sekarang; Tinggi =
Dibangun sesuai dengan standar
yang ada sekarang.
12. Rasio kekuatan kolom
terhadap kekuatan balok
Kekuatan balok jelas lebih besar
dari kekuatan kolom; Sedang =
Kekuatan balok sama dengan
kekuatan kolom; Tinggi =
Kekuatan kolom lebih besar dari
kekuatan balok.
13. Keamanan fondasi
Tidak ada bukti bahwa fondasi
didesain sesuai dengan standar
yang ada (ukurannya, survei
tanah) dan/atau terdapat
kerusakan; tidak ada rencana
yang dibuat; Sedang = Sedikit
bukti (rancangan, survei tanah)
bahwa fondasi didesain sesuai
dengan standar; dan/atau terdapat
kerusakan yang moderat; Tinggi =
Terdapat bukti kuat bahwa fondasi
didesain sesuai dengan standar
dengan tidak terlihat adanya
kerusakan.
14. Penyimpangan dalam
membangun rencana struktur
(kekakuan, massa, resistensi)
Bentuk tidak teratur dan struktur
tidak seragam; Sedang = Bentuk
pada rencana yang ada tidak
teratur tetapi struktur seragam;
Tinggi = Bentuk teratur dan
struktur memiliki rancangan yang
seragam, dan tidak ada elemen
yang menyebabkan torsi yang
signifikan.
15. Penyimpangan di ketinggian
bangunan
Elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, variasi
yang signifikan di ketinggian
bangunan; Sedang = Beberapa
elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, beberapa
variasi di ketinggian bangunan;
Tinggi = Tidak ada elemen yang
signifikan terputus-putus atau tidak
teratur, sedikit atau tidak ada
variasi di ketinggian bangunan.
16. Penyimpangan di ketinggian
lantai
Ketinggian lantai berbeda lebih
dari 20%; Sedang = Memiliki
ketinggian yang sama (berbeda
kurang dari 20%, tetapi lebih dari
5%); Tinggi = Lantai memiliki
ketinggian yang sama (berbeda
kurang dari 5%).
17. Integritas struktural atap
Tingkat keamanan: Rendah = Atap
monopitch atau atap datar,
dan/atau atap besar; Sedang =
Atap beton prategang, atap fabel
dengan landai yang saling
terhubung, bukan atap yang besar;
Tinggi = Ditekankan pada atap
beton atau atap limasyang saling
terhubung, bukan merupakan atap
yang besar.
18. Ketahanan struktural
terhadap bahaya selain gempa
bumi dan angin kencang
Ketahanan struktural yang rendah
terhadap bahaya di area rumah
sakit; Sedang = Ketahanan
struktural yang cukup (terkait
dengan langkah pengurangan
bahaya struktural); Tinggi =
Ketahanan struktural yang baik
(terkait dengan langkah
pengurangan bahaya).
Bahan berbahaya (kimia, biologi, radiologi), modul 2.
(Termasuk referensi untuk tipe bangunan, system struktur, dan umur dari bangunan. Rencana lokasi,
daftar semua bangunan dan indikasi yang telah dinilai sebagaimana yang terlampir).
Nama / tanda tangan evaluator

Modul 3: Keamanan non structural
3.1 Keamanan arsitektur Safety Level Observasi

Rendah Sedang Tinggi Komentar evaluator
19. Kerusakan besar dan
perbaikan dari unsur-unsur
nonstruktural
Tingkat keamanan: Terjadi
kerusakan besar dan tidak
ada perbaikan yang
dilakukan; Sedang =
Kerusakan yang moderat,
tetapi bangunan hanya
diperbaiki sebagian; Tinggi =
Sedikit atau tidak ada
kerusakan, atau bangunan
sepenuhnya telah diperbaiki.
JIKA PERISTIWA SEPERTI
INI TIDAK TERJADI DI
SEKITAR RUMAH SAKIT,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
20. Kondisi dan keamanan
dari pintu, pintu keluar dan
pintu masuk
Pintu, pintu keluar dan pintu
masuk berada dalam kondisi
buruk, mengalami kerusakan
yang dapat mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen,
sistem atau kinerjalainnya;
lebar pintu masuk kurang dari
115cm; Sedang = Dalam
kondisi yang stabil, terjadi
kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi elemen,
sistem atau kinerja lainnya;
atau lebar pintu masuk kurang
dari 115 cm; Tinggi = Berada
dalam kondisi bagus, tidak
ada atau sedikit potensi atas
kerusakan yang
mempengaruhi fungsinya
sendiri atau elemen, sistem
atau operator lainnya; dan
lebar pintu masuk sama
dengan atau lebih besar dari
115 cm.
jendela dan shutter
Berada dalam kondisi yang
buruk, terdapat kerusakan
yang mempengaruhi
fungsinya dan elemen, sistem
atau kinerja lainnya (misalnya
pelindung kaca yang
lemah/tidak kuat); Sedang =
Berada dalam kondisi stabil,
terdapat kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem, kinerja
lainnya; Tinggi = Berada
dalam kondisi yang bagus,
tidak ada atau sedikit potensi
akan kerusakan yang dapat
sendiri ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; kaca
pelindung (misalnya kaca
polikarbonat, kaca film) telah
ditambahkan dalam kategori
kritis.
unsur-unsur lain dari
building envelope (misalnya
dinding luar, facing)
Building envelope berada
dalam kondisi yang buruk,
terdapat kerusakan yang
ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; Sedang =
terjadi kerusakan yang tidak
kinerja lainnya; Tinggi =
bagus, tidak ada atau sedikit
potensi kerusakan yang
kinerja lainnya.
atap
buruk dengan kerusakan yang
terjadi kerusakan yang tidak
kinerja lainnya.
pagar dan parapets
Terdapat kerusakan yang
tidak mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Tinggi
= Tidak ada atau sedikit
kinerja lainnya.
25. Kondisi dan Keamanan
dinding perimeter dan pagar
Dinding perimeter dan pagar
berada dalam kondisi yang
kinerja lainnya.
dari unsur arsitektur lain
(misalnya cornice,
ornamen, cerobong asap,
tanda)
Elemen arsitektur lain berada
dalam kondisi yang buruk
dengan kerusakan yang
kinerja lainnya.
27. Kondisi yang aman
untuk pergerakan di luar
gedung rumah sakit
Hambatan atau kerusakan
terhadap struktur atau jalan
dan trotoar akan
mempengaruhi akses masuk
kendaraan dan pejalan kaki ke
bangunan atau
membahayakan pejalan kaki;
Sedang = Hambatan atau
kerusakan terhadap struktur
jalan dan trotoar tidak
mempengaruhi akses pejalan
kaki, tetapi mempengaruhi
akses kendaraan; Tinggi =
Tidak ada hambatan, sedikit
atau tidak ada potensi yang
dapat mempengaruhi akses
pejalan kaki atau kendaraan.
28. Kondisi yang aman
untuk pergerakan di dalam
gedung (misalnya koridor,
tangga)
terhadap elemendapat
mempengaruhi pergerakan di
dalam gedung dan
membahayakan orang
didalamnya; Sedang =
terhadap elemen tidak
mempengaruhi pergerakan di
dalam gedung, tetapi
mempengaruhi pergerakan
peralatan stretcher; Tinggi =
Tidak ada hambatan, sedikit
atau tidak ada potensi yang
dapat mempengaruhi
pergerakan orang atau
peralatan stretcher.
dinding dan partisiinternal
Dinding dan partisi internal
kinerja lainnya.
langit-langit palsu atau
ditangguhkan
Langit-langit palsu atau
ditangguhkan berada dalam
kondisi yang buruk dengan
kerusakan yang
kinerja lainnya.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
TIDAK HAE PALSU ATAU
DITANGGUHKAN LANGIT-
LANGIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
sistem lift
Sistem lift dalam kondisi
buruk, mengalami kerusakan
yang mempengaruhi fungsi
darinya dan elemen, sistem
atau operasi yang lain;
Sedang = berada dalam
kondisi normal, mengalami
kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi fungsi darinya
dan elemen, sistem atau
operasi yang lain; Tinggi =
mempengaruhi fungsi darinya
dan elemen, sistem atau
operasi yang lain.
JIKA TIDAK ADA LIFT,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
tangga dan landai
kondisi yang buruk, terdapat
kerusakan atau halangan,
yang akan mempengaruhi
fungsi daripadanya atau
elemen, sistem atau kinerja
yang lain; Sedang = dalam
kondisi normal, terdapat
kerusakan tetapi kerusakan
dan hambatan tersebut tidak
sendiri dan elemen, sistem,
atau kinerja lainnya; Tinggi =
dalam kondisi yang baik, tidak
ada hambatan, berpotensi
untuk tidak terjadi atau sedikit
kerusakan yang tidak
sendiri dan elemen, sistem
atau kinerja lainnya.
JIKA TIDAK ADA TANGGA
DAN LANDAI, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG
DAN BERIKAN KOMENTAR
penutup lantai
penutup lantai dalam kondisi
yang buruk, terdapat
kerusakan atau halangan,
yang akan mempengaruhi
fungsi daripadanya atau
elemen, sistem atau kinerja
yang lain; Sedang = dalam
kerusakan tetapi kerusakan
dan hambatan tersebut tidak
sendiri dan elemen, sistem,
atau kinerja lainnya; Tinggi =
dalam kondisi yang baik, tidak
ada hambatan, berpotensi
untuk tidak terjadi atau sedikit
sendiri dan elemen, sistem
atau kinerja lainnya.
3.2.Perlindungan Safety Level Observasi
infrastruktur, akses, dan Rendah Rendah Rendah Komentar evaluator
keamanan fisik
34.Lokasi pelayanan kritis
rumah sakit dan peralatan di
rumah sakit sehubungan
dengan bahaya setempat
Tidak ada tindakan
perlindungan; terdapat
kerusakan, kegagalan dan
hambatan atas pelayanan
kritis dan kinerja rumah sakit
dalam keadaan darurat dan
bencana; Sedang =
perlindungan parsial pada
pelayanan kritis dari bahaya
setempat; kerusakan atas
gangguan pelayanan kritis
dan kinerja rumah sakit dalam
kondisi darurat dan bencana;
Tinggi = Banyak tindakan
perlindungan yang diambil
untuk melindungi pelayanan
kritis; kemungkinan besar
bahwa pelayanan kritis dan
rumah sakit akan beroperasi
tanpa atau sedikit gangguan
dalam kondisi darurat dan
bencana.
35. Jalur akses rumah sakit
Jalur akses sesuai dengan
hambatan dan kerusakan
yang mempengaruhi akses
dan fungsi dari elemen, sistem
dan kinerja yang lain; Sedang
= Jalur akses sesuai dengan
beberapa hambatan dan
mempengaruhi akses dan
fungsi; Tinggi = Tidak ada
atau sedikit potensi atas
hambatan atau kerusakan
yang mempengaruhi akses
dan fungsi dari elemen, sistem
atau operasi lainnya.
36. Pintu darurat dan jalur
evakuasi
Jalur pintu keluar dan
evakuasi tidak jelas ditandai
dan banyak jalur yang ditutup;
Sedang = Beberapa jalur pintu
darurat dan jalur evakuasi
diberi petunjuk yang jelas dan
bebas dari hambatan; Tinggi =
Semua jalur dan pintu darurat
atau evakuasi diberi petunjuk
yang jelas dan bebas dari
hambatan.
37. Keamanan fisik
bangunan, peralatan, staf
dan pasien
Tidak ada; Sedang = Terdapat
beberapa perlindungan
keamanan fisik (misalnya:
temapt penyimpanan yang
terkunci untuk menyimpan
pasokan dan peralatan, aset
dan kontrol persediaan);
Tinggi = Terdapat banyak
perlindungan keamanan
(misalnya: desain dan layout,
batas fisik, kontrol akses dan
sistem pintu keamanan,
tempat penyimpanan
peralatan yang terkunci).
3.3 Sistem kritis Safety Level Observasi
Rendah Rendah Rendah Komentar evaluator
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternatif
sumber listrik (misalnya
generator)
Tidak ada atau habisnya
alternatif sumber listrik atau
mencakup kurang dari 30%
dari kebutuhan di area kritis,
atau hanya dapat dimulai
secara manual; Sedang =
Sumber alternatif mencakup
31 – 70% dari kebutuhan di
area kritis dan dimulai secara
otomatis dalam waktu kurang
dari 10 detik; Tinggi = Sumber
dimulai secara otomatis dalam
waktu kurang dari 10 detik dan
mencakup lebih dari 70%
kebutuhan di area kritis.
39. Tes reguler alternatif
sumber listrik di area kritis
Diuji dengan beban penuh
setiap 3 bulan atau lebih;
Sedang = Diuji dengan beban
penuh setiap 1 sampai 3
bulan; Tinggi = Diuji dengan
beban penuh minimal setiap
bulan.
alternatif sumber listrik
Tidak ada alternatif sumber
listrik; generator dalam kondisi
buruk, tidak terlindungi;
Sedang = Generator dalam
sebagian perlindungan dan
keamanan; Tinggi =
Generator dalam kondisi
bagus, aman dan bekerja
dengan benar sesuai
prosedur dalam keadaan
darurat.
41. Kondisi dan
keamananperalatan listrik,
kabel dan saluran kabel
Peralatan listrik, kabel dan
saluran kabel dalam kondisi
buruk, tidak terlindungi;
Sedang = Peralatan listrik,
kabel dan saluran kabel dalam
kondisi normal;
beberapaterlindungi
sebagian; Tinggi = Peralatan
listrik, kabel, dan saluran
kabel dalam kondisi bagus,
terjaga dan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
42. Sistem yang berlebihan
untuk pasokan listrik lokal
Hanya terdapat satu jalur
masuk untuk pasokan listrik
lokal; Sedang = Terdapat dua
jalur masuk untuk pasokan
listrik lokal; Tinggi = Terdapat
lebih dari dua jalur masuk
untuk pasokan listrik lokal.
control panel, overload
breaker switch dan kabel
control panel atau elemen lain
buruk, tanpa perlindungan;
Sedang = Control panel atau
elemen lainnya berada dalam
kondisi normal; terdapat
parsial; Tinggi = Control panel
atau elemen lain berada
dalam kondisi bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
44. Sistem pencahayaan
untuk daerah-daerah kritis
di rumah sakit
Pencahayaan yang kurang,
tidak ada tindakan
perlindungan; Sedang =
Pencahayaan yang cukup di
area kritis; terdapat
perlindungan parsial; Tinggi =
Pencahayaan yang baik dan
cukup dengan tindakan
perlindungan yang ada.
sistem pencahayaan
internal dan eksternal
Sistem pencahayaan internal
dan eksternal dalam kondisi
yang buruk, tanpa
Berada dalam kondisi stabil;
dengan beberapa tindakan
bagus, terlindungi dan bekerja
sesuai dengan kinerjanya.
46. Sistem listrik eksternal
yang dipasang untuk
penggunaan rumah sakit
Tidak ada substansi listrik
yang dipasang untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit; Sedang = Substansi
dipasang dengan beberapa
tindakan perlindungan parsial,
tetapi rentan akan kerusakan
atau gangguan, tidak tersedia
listrik yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit; Tinggi = Substansi listrik
dipasang, terlindungi, dan
terdapat listrik yang cukup
untuk rumah sakit dalam
kondisi darurat atau bencana.
47. Pemeliharaan darurat
dan pemulihan pasokan
listrik dan sumber alternatif
Tidak ada dokumen prosedur
dan catatan
pemeliharaan/inspeksi;
Sedang = Terdapat dokumen
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
diperbarui, personil telah
dilatih, tetapi sumber daya
tidak tersedia; Tinggi =
Terdapat dokumen prosedur,
catatan
dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi
pemeliharaan dan pemulihan
dalam keadaan darurat.
3.3.2 Sistem telekomunikasi Safety Level Observasi
Rendah Rendah Rendah
antena
Antena dan bracing berada
dalam kondisi yang buruk
tanpa ada perlindungan;
Sedang = Antena dan bracing
berada dalam kondisi stabil
perlindungan sebagian; Tinggi
= Antena dan bracing berada
dalam kondisi bagus, terjaga
dan terlindungi.
JIKA TIDAK ADA ANTENA,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
sistem yang bertegangan
rendah dan ekstra-rendah
(internet dan telepon)
Sistem bertegangan rendah
buruk tanpa adanya
Sistem bertegangan rendah
stabil dengan beberapa
tindakan perlindungan
sebagian; Tinggi = Kondisi
yang bagus, terjaga dan
terlindungi.
50. Sistem komunikasi
alternatif
Tidak terdapat alternatif
sistem komunikasi, dan
buruk atau tidak berfungsi;
Sedang = Alternatif sistem
komunikasi di seluruh rumah
sakit berada dalam kondisi
yang stabil, tetapi tidak diuji
secara berkala; Tinggi =
Alternatif sistem komunikasi
bagus dan diuji secara berkala
setidaknya setahun sekali.
peralatan dan kabel
telekomunikasi
Peralatan dan kabel
telekomunikasi berada dalam
kondisi yang buruk tanpa
adanya perlindungan; Sedang
= Peralatan dan kabel berada
dalam kondisi yang stabil
bagus, terlindungi dan jauh
dari bahaya.
52. Efek dari sistem
telekomunikasi eksternal
pada komunikasi rumah
sakit
Sistem telekomunikasi
eksternal menyebabkan
gangguan utama terhadap
komunikasi rumah sakit;
Sedang = Sistem
telkomunikasi eksternal
menyebabkan gangguan
moderat terhadap komunikasi
rumah sakit; Tinggi =
Komunikasi eksternal tidak
menyebabkan gangguan
terhadap komunikasi rumah
sakit.
53. Keamanan situs untuk
sistem telekomunikasi
Situs untuk sistem
telekomunikasi berada dalam
kondisi yang buruk, memiliki
risiko kegagalan yang tinggi
akibat gangguan/hambatan;
tidak terdapat perlindungan;
Sedang = Berada dalam
kondisi stabil, dengan
beberapa tindakan
bagus, terjaga dan terlindungi.
sistem komunikasi internal
Tidak terdapat sistem
komunikasi internal atau
buruk; Sedang = Sistem
komunikasi internal berada
dalam kondisi yang stabil,
tetapi tidak terdapat sistem
alternatif; Tinggi = Sistem
komunikasi internal dan
sistem cadangan bekerja
sesuai dengan kinerjanya.
55. Pemeliharaan pada
kondisi darurat dan
pemulihan standar dan
alternatifsistem komunikasi
Tidak terdapat dokumen
prosedur dan catatan
prosedur, data
data pemeliharaan/inspeksi
telah diperbarui, personil telah
keadaan darurat.
3.3.3 Sistem penyediaan air Safety Level Observasi
56. Cadangan air untuk
layanan dan fungsirumah
sakit
Cukup untuk 24 jam atau
kurang dari 24 jam, atau tidak
terdapat tangki air; Sedang =
Cukup untuk lebih dari 24 jam,
tetapi kurang dari 72 jam;
Tinggi = Cukup untuk minimal
72 jam.
57. Lokasi tangki
penyimpanan air
Tempatnya rentan dengan
risiko tinggi atas
gangguan/hambatan
(misalnya struktur, arsitektur
dan/atau sistem yang rentan
atas bahaya); Sedang =
Tempat terbuka atas risiko
moderat (misalnya:
kerentanan struktur, arsitektur
dan/atau sistem); Tinggi =
Tempat tidak terbuka bagi
umum sehingga jarang
teridentifikasi adanya bahasa
(misalnya: kerentanan
struktur, arsitektur dan/atau
sistem).
MEMILIKI TANGKI
PENYIMPANAN AIR,
KOSONGKAN KOTAK
BERIKUT DAN BERIKAN
KOMENTAR
58. Keamanan sistem
distribusi air
kurang dari 60% berada
dalam kondisi bagus untuk
beroperasional seperti
adanya; Sedang = Antara
60% dan 80% berada dalam
kondisi bagus: Tinggi = Diatas
80% berada dalam kondisi
yang bagus.
59. Alternatif pasokan air ke
pasokan air biasa
Menyediakan kurang dari 30%
dari kebutuhan sehari-hari
dalam keadaan emergency
dan scenario bencana;
Sedang = Menyediakan 30 –
80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau
bencana; Tinggi =
Menyediakan lebih dari 80%
untuk kebutuhan harian dalam
keadaan darurat atau
bencana.
60. Tambahan sistem
pompa
Tidak ada cadangan pipa dan
kapasitas operasional tidak
memenuhi minimum
kebutuhan harian; Sedang =
Pompa cadangan berada
dalam kondisi stabil tetapi
tidak dapat memenuhi
kebutuhan minimum harian
tamu; Tinggi = Semua
cadangan pipa dan sistem
cadangan beroperasional dan
akan memenuhi kebutuhan
minimum kebutuhan
masyarakat atas air.
sistem cadangan
dan pemulihan sistem
pasokan air
prosedur, dan catatan
pemeliharaan/inspeksi yang
tidak tersedial; Tinggi =
catatan
tersedia untuk pelaksanaan
keadaan darurat yang
tersedia.
3.3.4 Sistem perlindungan Safety Level Observasi
terhadap kebakaran Rendah sedang Tinggi Komentar Evaluator
dari sistem perlindungan
(pasif) kebakaran
Elemen yang rusak
mempengaruhi fungsi dari
element itu sendiri atau
elemen lainnya, ataupun
sistem maupun
pelaksanaannya; Sedang =
Elemen yang rusak tidak
mempengaruhi fungsi dari
kinerja elemen lainnya; Tinggi
= Tidak ada atau sedikit
kemungkinan atas kerusakan
yang dapat mempengaruhi
fungsi dari element, sistem
atau kinerjanya.
63. Sistem deteksi api/asap
Tidak ada sistem yang
dipasang; Sedang = Sistem
dipasang sebagian, tetapi
tidak diperiksa dan diuji
secara berkala; Tinggi =
Sistem terpasang dan dijaga
serta diuji secara berkala.
64. Sistem pemadaman api
(otomatis dan manual)
Tidak ada sistem yang
dipasang; inspeksi tidak
terjadi; Sedang = Sistem
dipasang sebagian, atau
sistem dipasang seluruhnya
tetapi tidak dijaga atau diuji;
inspeksi tidak lengkap atau
tidak diperbarui; Tinggi =
Sistem dipasang seluruhnya
dan secara berkala dijaga dan
diuji; inspeksi lengkap dan
terbaru.
65. Pasokan air untuk
pemadaman api
Tidak terdapat sumber air
tetap yang dapat digunakan
untuk pemadaman api;
Sedang = Terdapat sumber air
tetap yang dapat digunakan,
tetapi jumlah air yang tersedia
terbatas, dan tidak ada
pemeliharaan and pengujian
yang dilakukan; Tinggi =
Terdapat sumber air tetap
yang dapat digunakan untuk
pemadaman api dengan
signifikan jumlah air yang
tersedia, serta secara berkala
dipelihara dan diuji.
66. Pemeliharaan kondisi
darurat dan pemulihan
sistem proteksi kebakaran
Tidak terdapat prosedur yang
didokumentasikan dan
catatan
pemeliharaan/inspeksi tidak
ada; Sedang = Terdapat
prosedur, catatan
Dokumen prosedur tersedia,
catatan
dilatih, dan sumber daya untuk
pelaksanaan pemeliharaan
dan pemulihan pada kondisis
darurat tersedia.
3.3.5 Sistem pengelolaan Safety Level Observasi
limbah Rendah Rendah Rendah
67. Keamanan dari sistem
air limbah yang tidak
berbahaya
pembuangan air limbah yang
tidak berbahaya atau dalam
kondisi yang buruk; Sedang =
Sistem dalam kondisi stabil,
tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan air
limbah bekerja dalam kondisi
yang bagus dengan kapasitas
dan pemeliharaan yang
terjaga.
pembuangan air limbah
yang berbahaya
Tidak terdapat sistem untuk
pembuangan air limbah yang
berbahaya atau dalam kondisi
yang buruk; Sedang = Sistem
dalam kondisi stabil, tetapi
sedikit atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem
pembuangan air limbah
bekerja dengan baik dengan
kapasitas dan pemeliharaan
yang baik.
limbah padat yang tidak
berbahaya
pembuangan limbah padat
yang tidak berbahaya atau
dalam kondisi yang buruk;
Sedang = Sistem dalam
kondisi stabil, tetapi sedikit
atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem
bekerja dalam kondisi yang
bagus dengan kapasitas dan
pemeliharaan yang terjaga.
limbah padat yang
berbahaya
yang berbahaya atau dalam
kondisi yang buruk; Sedang =
Sistem dalam kondisi stabil,
tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan limbah
padat bekerja dalam kondisi
yang bagus dengan kapasitas
dan pemeliharaan yang
terjaga.
dan pemulihan dari semua
jenis sistem manajemen
limbah rumah sakit
Tidak terdapat prosedur dan
catatan
prosedur, catatan
catatan
tersedia untuk pelaksanaan
kondisi darurat.
3.3.6 Sistem penyimpanan Safety Level Observasi
bahan bakar (misalnya gas, Rendah Rendah Rendah
bensin dan diesel)
72. Bahan bakar cadangan
Tersedia cukup untuk 24 jam
atau kurang, atau tidak
terdapat tanki bahan bakar;
Sedang = Tersedia cukup
untuk lebih dari 24 jam tetapi
kurang dari 72 jam; Tinggi =
Tersedia cukup untuk minimal
72 jam.
tangki bahan bakar di atas
tanah dan/atau silinder
Tanki dalam kondisi yang
buruk; tidak ada jangkar atau
tangki kandang; tangki
terletak di tempat yang tidak
aman/berbahaya; Sedang =
Tangki dalam kondisi normal,
jangkar dan bracing tidak
mampu menahan bahaya
utama; tangki kandang
memiliki beberapa langkah
atau sistem keamanan dan
perlindungan sendiri; Tinggi =
Tangki dalam kondisi yang
bagus; jangkar dan bracing
dalam kondisi baik untuk
menghalang bahaya; tangki
kandang mempunyai sistem
keamanan dan perlindungan
yang kuat.
MEMILIKI LAYANAN-
LAYANAN BERIKUT,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
74. Lokasi aman untuk
penyimpanan bahan bakar
yang jauh dari bangunan
rumah sakit
Tempat penyimpanan bahan
bakar tidak dapat dijangkau
dan tidak terletak di tempat
yang aman; Sedang =
Terletak di lokasi yang bagus,
bebas dari bahaya; terdapat
beberapa langkah untuk
perlindungan; Tinggi = Dalam
kondisi dan lokasi yang bagus,
aman serta langkah-langkah
perlindungan yang lain; tangki
bahan bakar dapat dijangkau.
JIKA TIDAK ADA TANGKI
BAHAN BAKAR, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG
DAN BERIKAN KOMENTAR
sistem distribusi bahan
bakar (katup, selang,
penghubung)
Kurang dari 60% sistem
tersebut beroperasi dalam
kondisi aman; Sedang =
Antara 60% - 90% dari sistem
dalam kondisi bagus dan
mempunyai katup buka tutup
otomatis; Tinggi = Lebih dari
90% sistem beroperasi
dengan baik dan mempunyai
katup bukat tutup otomatis.
JIKA TIDAK ADA TANGKI
DISTRIBUSI BAHAN BAKAR,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
cadangan bahan bakar
prosedur, catatan
catatan
kondisi darurat.
3.37 Sistem gas medis Safety Level Observasi
77. Lokasi tempat
penyimpanan gas medis
Tidak terdapat tempat untuk
gas medis, atau tempat untuk
ga s medis berada pada
tingkat resiko kegagalan yang
tinggi yang disebabkan oleh
gangguan/bahaya; tidak ada
tindakan perlindungan, dan
tempat penyimpanan tidak
dapat diakses; Sedang =
Lokasi/area berada pada
kondisi yang bagus; terdapat
beberapa langkah untuk
Berada pada kondisi yang
bagus, tempat yang aman dan
langkah perlindungan lainnya;
serta tempat penyimpanan
terjangkau.
78. Keamanan tempat
penyimpanan untuk tangki
gas dan/atau silinder
tangki gas medis dan silinder
di tempat penyimpanan
buruk; tidak terdapat
perlindungan, tidak terjamin
keamanannya; personil tidak
dilatih untuk mengoperasikan
gas medis dan peralatan
pemadam kebakaran; Sedang
= Tangki gas medis dan
silinder dalam tempat
penyimpanan berada dalam
kondisi yang bagus, terdapat
tindakan perlindungan parsial;
kualitas dari jangkar dan
bracing tidak memadai;
personil telah dilatih untuk
mengoperasikan peralatan;
Tinggi = Kondisi bagus, aman
dan terlindungi, jangkar dalam
kondisi baik dengan kualitas
bagus menghadapi masalah;
gas medis dan peralatan
pemadam kebakaran
dioperasikan oleh personil
yang terlatih.
sistem distribusi gas medis
(misalnya katup, pipa,
penghubung)
Kurang dari 60% sistem
bekerja dengan kondisi
bagus; Sedang = Antara 60%
dan 80% dari sistem bekerja
dengan kondisi bagus; Tinggi
= Lebih dari 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi
bagus.
silinder gas medis dan
peralatan terkait di rumah
sakit
Tangki gas medis dan silinder
yang terdapat di area rumah
sakit berada dalam kondisi
yang buruk, tidak terlindungi,
terjamin keamanannya;
Sedang = tangki gas medis
dan silinder berada dalam
kondisi normal; kualitas
jangkar dan brace tidak
memadai, terdapat beberapa
tindakan perlindungan parsial;
Tinggi = Berada dalam kondisi
yang bagus, aman dan
terlindungi; jangkar memiliki
kualitas bagus untuk
hambatan utama.
81. Ketersediaan sumber-
sumber alternatif gas medis
sumber alternatif tidak
tersedia; Sedang = sumber
alternatif tersedia tetapi
pengiriman pasokan
memerlukan lebih dari 15 hari;
Tinggi = sumber alternatif
yang cukup tersedia dalam
jarak yang dekat (kurang dari
15 hari).
82. Pemeliharaan keadaan
sistem gas medis
prosedur, catatan
terbaru; dan personil telah
catatan
terbaru; dan personil telah
dilatih dan sumber daya
kondisi darurat.
3.3.8 Pemanas, ventilasi, Safety Level Observasi
dan pendingin (HVAC) Rendah Rendah Rendah
83. Lokasi yang memadai
untuk peralatan HVAC
Lingkungan sekitar HVAC
tidak dapat dijangkau dan
tidak terletak di tempat yang
aman; tidak ada perlindungan;
Sedang = Lingkungan HVAC
dapat dijangkau, terletak di
tempat yang aman, dan
terlindungi dari bahaya; Tinggi
= Lingkungan sekitar HVAC
dapat dijangkau, berada di
tempat yang aman dan
terlindungi dari bahaya.
84. Keamanan lingkungan
sekitar untuk peralatan
HVAC
Peralatan HVAC tidak dapat
dijangkau, tidak dilindungi
atau tidak aman dan terjaga;
Sedang = HVAC dapat
dijangkau, terdapat
Peralatan HVAC dapat
dijangkau, terdapat sejumlah
perlindungan untuk peralatan
tersebut.
85. Keamanan dan kondisi
operasi peralatan HVAC
(misalnya boiler, knalpot)
Peralatan HVAC berada
dalam kondisi yang buruk,
tidak terjaga; Sedang =
Peralatan HVAC berada
dalam kondisi normal;
terlindungi, tetapi tidak
dipelihara secara berkala;
Tinggi = Berada dalam kondisi
baik, aman dan terlindungi
dari bahaya (misalnya:
jangkar dengan kualitas
bagus); dipelihara dan diuji
secara berkala.
86. Dukungan yang
memadai untuk saluran dan
review fleksibilitas dari
saluran dan pipa yang
melintasi ekspansi sendi
Kurangnya dukungan dan
hubungan yang kaku; Sedang
= Dukungan yang stabil
dengan hubungan yang
fleksibel; Tinggi = Dukungan
yang baik dengan hubungan
yang fleksibel.
pipa, penghubung dan
katup
kurang dari 60% pipa berada
dalam kondisi bagus;
perlindungan yang terbatas
dari kerusakan; Sedang =
Antara 60% dan 80% berada
dalam kondisi bagus; terdapat
parsial terhadap
bahaya/kerusakan; Tinggi =
Diatas 80% berada dalam
kondisi bagus dan terjamin
serta terlindungi dari
bahaya/kerusakan.
peralatan AC
unit AC berada dalam kondisi
yang buruk, tidak terjaga;
Sedang = unit AC berada
dalam kondisi normal dengan
perlindungan parsial
(misalnya: kualitas jangkar
dan brace tidak memadai);
Tinggi = berada dalam kondisi
yang bagus, aman dan
terlindungi dari bahaya
(misalnya: jangkar dengan
kualitas bagus).
89. Pengoperasian sistem
AC (termasuk area tekanan
negatif)
Sistem AC tidak mempunyai
kapasitas untuk menciptakan
zona bagi rumah sakit;
Sedang = Sistem AC
membentuk zona, tetapi tidak
memiliki kapasitas untuk
memisahkan sirkulasi udara
antara area berisiko tinggi
dengan area lain di rumah
sakit; Tinggi = Sistem AC
dapat mengisolasi udara dari
area berisiko tinggil; terdapat
ruang tekanan negatif.
sistem HVAC
prosedur, catatan
catatan
kondisi darurat.
3.4 Peralatan dan Safety Level Observasi
perlengkapan Rendah Rendah Rendah
3.4.1 Peralatan dan
perlengkapan kantor dan
gudang
91. Keamanan rak beserta
Isinya
terletak di tempat yang tidak
aman (atau di area seismik
dan rawan angin, lebih dari
20% dari kasus tidak
terpasang di dinding); Sedang
= terletak di tempat yang
aman (dan terpasang di
dinding, di area seismik dan
rawan angina) dan 20-80%
dari isi terjamin keamanannya;
Tinggi = lebih dari 80% isi rak
aman tersimpan dan terjamin
isinya.
92. Keamanan komputer
dan printer
tidak ada perlindungan atas
bahaya terhadap komputer;
Sedang = Komputer terletak di
tempat yang aman, terlindungi
sebagian dari bahaya; Tinggi
= Komputer terletak di tempat
yang aman, terjamin dengan
perlindungan yang memadai.
3.4.2 Peralatan dan
persediaan medis dan
laboratorium
93. Keamanan peralatan
medis dalam ruang operasi
dan ruangpemulihan
Ruang operasi terletak di
tempat yang tidak aman,
peralatan tidak memadai atau
dalam kondisi yang kurang
atau tidak ada perlindungan;
Sedang = Ruang operasi
terdapat di tempat yang aman,
peralatan cukup, dan
terlindungi sebagian; Tinggi =
Ruang operasi terletak di
tempat yang aman, peralatan
dalam kondisi bagus, terawat
dan terlindungi.
peralatan radiologi dan
imaging
Peralatan radiologi dan
imaging terletak di tempat
yang tidak aman, peralatan
tidak memadai atau dalam
kondisi yang kurang atau tidak
ada perlindungan; Sedang =
Peralatan terdapat di tempat
yang aman, cukup, dan
terlindungi sebagian; Tinggi =
Peralatan terletak di tempat
yang aman, dalam kondisi
bagus, terawat dan
terlindungi.
peralatan dan persediaan
laboratorium
Langkah-langkah biosafety
kurang, peralatan
laboratorium tidak memadai
atau dalam kondisi yang
buruk, atau tidak ada langkah-
langkah perlindungan;
Sedang = Terdapat
perlindungan, peralatan
dalam kondisi yang memadai,
dan beberapa langkah
memberikan sebagian
perlindungan; Tinggi =
terdapat langkah-langkah
biosafety, peralatan dalam
kondisi yang bagus, terjamin
dan memberikan
perlindungan yang baik.
peralatan medis di unit
layanan perawatan darurat
Peralatan medis tidak cukup
kurang atau tidak ada
langkah-langkah
Peralatan dalam kondisi yang
bagus dan beberapa sudah
mendapatkanperlindungan;
Tinggi = Peralatan dalam
kondisi bagus, terjamin dan
terdapat perlindungan.
peralatan medis di unit
perawatan intensif atau
menengah
Peralatan medis tidak cukup
kurang atau tidak ada
langkah-langkah
mendapatkan perlindungan;
peralatan dan perabotan di
apotek
Peralatan di apotek tidak
cukup atau dalam kondisi
yang kurang atau tidak ada
langkah-langkah
peralatan dan perlengkapan
dalam jasa sterilisasi
Peralatan tidak cukup atau
atau tidak ada langkah-
Sedang = Peralatan dalam
kondisi yang bagus dan
beberapa sudah
peralatan medis untuk
keadaan darurat kebidanan
dan perawatan bayi
beberapa sudah
peralatan medis dan
persediaan untuk
perawatan darurat untuk
luka bakar
beberapa sudah
medis peralatan kedokteran
nuklir dan terapi radiasi
beberapa sudah
JIKA RUMAH SAKIT
BERIKUT TIDAK MEMILIKI
LAYANAN SERVICE,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
peralatan medis di layanan
lain
Lebih dari 30% peralatan
berisiko atas kegagalan
bahan ataufungsional
dan/atau peralatan
menempatkan seluruh
layanan operasi terhadap
risiko langsung atau tidak
langsung; Sedang = 10% -
30% dari peralatan berisiko
atas kehilangan; Tinggi = lebih
kecil dari 60% dari peralatan
berisiko.
104. Obat-obatan dan
persediaan
tidak ada; Sedang =
persediaan kurang dari 72 jam
sebagai kapasitas maksimum;
Tinggi = persediaan terjamin
minimum 72 jam sesuai
dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
105. Disterilkan instrumen
dan bahan lainnya
tidak ada; Sedang =
sebagai kapasitas maksimum;
Tinggi = persediaan terjamin
rumah sakit.
106. Peralatan medis yang
khusus digunakan dalam
keadaan darurat dan
bencana
tidak ada; Sedang =
sebagai kapasitas maksimum
persediaan terjamin minimum
72 jam sesuai dengan
kapasitas maksimum rumah
sakit.
107. Pasokan gas medis
Kurang dari 10 hari; Sedang =
Antara 10 dan 15 hari; Tinggi
= Minimal 15 hari.
108. Mekanik volume
ventilator
tidak ada; Sedang =
sakit.
109. Peralatan
electromedical
tidak ada; Sedang =
sakit.
110. Peralatan dukungan
hidup
tidak ada; Sedang =
sakit.
111. Persediaan, peralatan
atau kecelakaan cart untuk
berhentinya
kardiopulmoner
tidak ada; Sedang =
persediaan dan peralatan
untuk keadaan darurat seperti
kardiopulmoner (atau
kecelakaan cart) tersedia,
tetapi kurang dari 72 jam
persediaan dan peralatan
untuk keadaan darurat
kardiopulmoner (atau
kecelakaan cart) terjamin
rumah sakit.
Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3
Nama / tanda tangan evaluator….

Modul 4: Pengelolaan darurat dan bencana
4.1 Koordinasi manajemen pada saat keadaan Safety Level Observasi
darurat dan bencana Rendah Rendah Rendah
112. Komite keadaan darurat/bencana rumah
sakit
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada komite,
atau hanya diwakili oleh 1-3 departemen; Sedang
= Komite terdiri dari 4-5 departemen, tetapi tidak
berfungsi secara efektif; Tinggi = Komite terdiri dari
6 atau lebih departemen yang melaksanakan
seluruh fungsinya.
113. Tanggung jawab dan pelatihan anggota
komite
Tingkat keamanan: Rendah = Komite tidak ada
atau anggotanya tidak dilatih dan tanggung
jawabnya tidak dijelaskan; Sedang = Komite telah
mendapatkan pelatihan dan telah diberikan tugas
dan tanggung jawabnya masing-masing; Tinggi =
Semua anggota telah dilatih dan benar telah
menerima seluruh peran dan tanggung jawab yang
harus mereka laksanakan.
114. Koordinator manajemen yang ditunjuk
untuk mengatur keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada staf yang
ditunjuk untuk melaksanakan kewajibannya
sebagai koordinator manajemen untuk mengatur
keadaan darurat dan bencana; Sedang = tugas
coordinator manajemen untuk mengatur keadaan
darurat dan bencana telah ditugaskan kepada
anggota staf, tetapi tugas ini bukanlah kerjaan
utamanya; Tinggi = seorang anggota staf ditunjuk
sebagai koordinator untuk mengatur keadaan
darurat dan bencana sebagai tugas utamanya
untuk dilaksanakan, dimana dia harus memenuhi
semua perannya sesuai dengan program
kesiapsiagaan rumah sakit.
115. Program kesiapsiagaan untuk
menguatkan respon dan pemulihan keadaan
darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = program untuk
memperkuat persiapan, respond dan pemulihan
tidak ada atau, jika ada, tidak ada kegiatan yang
telah dilakuakn; Sedang = program tersebut ada
dan beberapa aktifitas telah diimplementasikan;
Tinggi = Program tersebut telah sepenuhnya
dilaksanakan sesuai dengan pimpinan Komite
untuk keadaan darurat/bencana.
116. Sistem manajemen insiden rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada
manajemen kejadian rumah sakit; Sedang = Staf
ditunjuk sebagai posisi manajemen keadaan
darurat rumah sakit, tetapi tidak ada prosedur yang
tertulis untuk pelaksanaan fungsinya; Tinggi =
prosedur manajemen untuk rumah sakit ada dan
seluruhnya dilaksanakan sesuai dengan aturan
oleh seseorang yang telah dilatih sebagai
koordinator
117. Pusat operasi darurat (EOC)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada EOC atau
berada di lokasi yang tidak aman; Sedang: EOC
yang ditunjuk berara di tempat yang aman,
terjamin dan dapat ditemukan, tetapi mempunyai
batas kapasitas operasional dalam keadaan
darurat; Tinggi = EOC berada di tempat yang
aman, terjamin dan dapat dijangkau dengan
banyak kapasitas operasional.
118. Mekanisme koordinasi dan pengaturan
kerjasama dengan lembaga manajemen
darurat/bencana lokal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada; Sedang
= pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
119. Mekanisme koordinasi dan pengaturan
kerjasama dengan jaringan peduli kesehatan
= pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah
sakit untuk keadaan darurat dan bencana
120. Rencana respon rumah sakit untuk
keaadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Rencana tidak
terdokumentasi; Sedang = rencana
terdokumentasi, tapi tidak mudah diakses, tidak
diperbarui (lebih dari 12 bulan sejak pendataan
terakhir); Tinggi = rencana ada, mudah diakses,
ditinjau/diperbarui setidaknya setiap tahun, dan
sumber daya tersedia untuk menjalankan rencana.
121. Sub rencana khusus bahaya rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = sub rencana respon
khusus bahaya tidak didokumentasikan; Sedang =
rencana terdokumentasikan dengan lengkap tapi
tidak mudah diakses, tidak diperbarui(lebih dari 12
bulan sejak tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi =
dokumen rencana lengkap, ditinjau/diperbarui
setidaknya setiap tahun, dan sumber daya tersedia
untuk menjalankan rencana.
122. Prosedur untuk mengaktifkan dan
menonaktifkan rencana
Tingkat keamanan; Rendah = prosedur tidak ada
atau hanya sebagai dokumen; Sedang = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, tetapi prosedur
tidak diperbarui atau diuji setiap tahunnya; Tinggi
= prosedur yang terbaru dengan personil yang
telah dilatih, dan telah diuji setidaknya setiap
tahun.
123. Pelaksanaan, evaluasi dan tindakan
perbaikan atas rencana respon rumah sakit
terhadap keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = rencana respon dan
sub rencana belum diuji; Sedang = rencana respon
atau sub rencana diuji, tetapi tidak diuji setidaknya
setiap tahun; Tinggi = rencana respon atau sub
rencana diuji setidaknya setiap tahun dan
diperbarui sesuai hasil yang ada.
124. Rencana pemulihan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = rencana pemulihan
tidak terdokumentasi; Sedang = Rencana
terdokumentasi lengkap, tetapi tidak mudah
diakses, tidak diperbarui (lebih dari 12 bulan sejak
tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi = Dokumen
rencana lengkap, mudah diakses, dan
meninjau/perbarui setidaknya setiap tahun.
4.3 Manajemen komunikasi dan informasi Safety Level Observasi
125. Komunikasi eksternal dan internal dalam
keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = sistem komunikasi
internal dan eksternal pusat berfungsi tidak
konsisten atau tidak sempurna; operator tidak
terlatih dalam komunikasi darurat; Sedang =
sistem berfungsi sepenuhnya dan operator
sepenuhnya terlatih dalam darurat, dan tes sistem
dilakukan minimal setahun sekali.
126. Direktori pemegang sahameksternal
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada; Sedang =
direktori ada tapi datanya tidak diperbarui (lebih
dari 3 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi =
direktori tersedia, sesuai data terbaru dan
dipegang oleh staf respon darurat.
127. Prosedur untuk komunikasi dengan publik
dan media
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada,
tidak ada juru bicara; Sedang = Terdapat prosedur
dan juru bicara yang telah dilatih; Tinggi =
Terdapat prosedur, juru bicara yang telah dilatih,
dan prosedur diuji setiap tahun.
128. Manajemen informasi pasien
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur untuk
situasi darurat tidak ada; Sedang = Terdapat
prosedur untuk situasi darurat dengan personil
yang telah dilatih tetapi tidak tersedia sumber
daya; Tinggi = Terdapat prosedur untuk situasi
darurat dengan personil yang telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk pelaksanaannya.
4.4 Sumber daya manusia Safety Level Observasi
129. Daftar Kontak Staf
Tingkat keamanan: Rendah = daftar kontak tidak
ada; Sedang = daftar ada, tetapi bukan data
terbaru (lebih dari 3 bulan sejak pendataan
terakhir); Tinggi = daftar tersedia dan secara
berkala diperbarui.
130. Ketersediaan staf
Tingkat keamanan; Tinggi = kurang dari 50% staf
tersedia untuk menjalankan tugas masing-masing
departemen; Sedang = 50-80% dari staf tersedia;
Tinggi = 80-100% dari staf tersedia.
131. Mobilisasi dan perekrutan personil selama
keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur tidak ada
atau hanya dalam bentuk dokumentasi; Sedang =
Terdapat prosedur dan personil telah dilatih, tetapi
sumber daya manusia untuk keadaan darurat tidak
tersedia; Tinggi = Terdapat prosedur, personil
telah dilatih dan sumber daya manusia tersedia
untuk memenuhi kebutuhan yang diperkirakan
dalam keadaan darurat.
132. Tugas-tugas yang diberikan kepada
personil untuk respon dan pemulihan dalam
keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tugas dalam
keadaan darurat tidak ada atau tidak
didokumentasikan; Sedang = tugas
diidentifikasikan, beberapa (tidak semua) personil
menerima tugas tertulis atau pelatihan; Tinggi =
tugas yang tertulis adalah yang ditetapkan, dan
pelatihan atau latihan dilakukan untuk semua
personil setidaknya setiap tahun.
133. Kesejahteraan personil rumah sakit
selama keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada ruang dan
langkah-langkah yang disediakan; Sedang =
tempat telah disediakan, tetapi kurang dari 72 jam;
Tinggi = Terjamin selama setidaknya 72 jam.
4.5 Logistik dan keuangan Safety Level Observasi
134. Perjanjian dengan pemasok lokal dan
vendor untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada
pengaturan; Sedang = Terdapat pengaturan, tetapi
tidak sepenuhnya berjalan; Tinggi = pengaturan
ada dan sepenuhnya dilaksanakan.
135. Transportasi selama keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = ambulan dan
kendaraan lain sertatransportasi lainnya tidak
tersedia; Sedang = beberapa kendaraan tersedia,
tetapi tidak dalam jumlah besar untuk keadaan
darurat atau bencana; Tinggi = kendaraan yang
tepat dalam jumlah yang cukup tersedia selama
keadaan darurat dan bencana.
136. Makanan dan minuman selama keadaan
darurat
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur untuk
makanan dan air minum untuk keadaan darurat
tidak ada; Rata-rata = prosedur ada, makanan dan
air minum terjamin tetapi kurang untuk 72 jam;
Tinggi = makanan dan air minum untuk keadaan
darurat dijamin selama setidaknya 72 jam.
137. Sumber daya keuangan selama keadaan
darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = anggaran untuk
keadaan darurat atau mekanisme untuk
mengakses dana darurat tersebut tidak ada;
Sedang = dana dan mekanisme yang dianggarkan
tersedia tetapi mencakup kurang dari 72 jam;
Tinggi = dana terjamin cukup untuk selama 72 jam
atau lebih
4.6 Layanan dan dukungan pasien
138. Kesinambungan layanan perawatan dalam
keadaan darurat dan kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada
prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,
personil telah dilatih dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan prosedur pada kapasitas
maksimum rumah sakit dalam situasi darurat dan
bencana sepanjang waktu.
139. Kesinambungan layanan dukungan klinis
yang penting
prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,
untuk menerapkan prosedur pada kapasitas
bencana sepanjang waktu.
140. Ekspansi ruang yang dapat digunakan
untukinsidenkorbanmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Ruang untuk
ekspansi belum diidentifikasi; Sedang = Ruang
telah diidentifikasi; peralatan, perlengkapan, dan
prosedur tersedia untuk dilakukan perluasan dan
staf telah dilatih, tetapi pengujian tidak
dilaksanakan; Tinggi = Terdapat prosedur dan
telah diuji, personil telah dilatih dan peralatan,
perlengkapan, serta sumber daya lainnya tersedia
untuk melaksanakan perluasan ruang.
141. Triase untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada lokasi
triase atau prosedur; Sedang = Terdapat lokasi
triase dan prosedur; personil telah dilatih, tetapi
prosedur belum diuji untuk situasi darurat dan
bencana; Tinggi = lokasi dan prosedur ada dan
telah diuji, personil telah dilatih, serta sumber daya
untuk pelaksanaannya sesuai pada kapasitas
bencana.
142. Triase Tag dan perlengkapan logistik lain
untuk insiden korban masal
= Pasokan mencakup kurang dari 72 jam dari
kapasitas maksimum rumah sakit; Tinggi =
Pasokan dijamin setidaknya selama 72 jam sesuai
kapasitas maksimum rumah sakit.
143. Sistem untuk arahan, transfer dan
penerimaan pasien
atau ada hanya sebagai dokumen; Sedang =
prosedur belum diuji untuk situasi darurat atau
bencana; Tinggi = Prosedur ada dan telah diuji,
untuk menerapkan langkah-langkah sesuai pada
kapasitas maksimum rumah sakit dalam situasi
darurat atau bencana.
144. Infeksi pengawasan, pencegahan dan
pengendalian prosedur.
Tingkat keamanan: Rendah = kebijakan dan
prosedur tidak ada; standar pencegahan
untukpenanggulangan infeksi tidak dilakukan
secara rutin; Sedang = Terdapat kebijakan dan
prosedur,standar tindakan pencegahan dilakukan
secara rutin, personil telah dilatih, tetapi tingkat
sumber daya yang diperlukan untuk situasi darurat
dan bencana, termasuk epidemi, tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat kebijakan dan prosedur,
langkah-langkah pencegahan dan pengendalian
infeksi, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk menerapkan langkah-langkah
sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana.
145. Layanan psikososial
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur
jumlah sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidak tersedia; Tinggi =
Terdapat prosedur, personil telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas maksimum
rumah sakit pada situasi darurat dan bencana.
146. Prosedur post-mortem bagi insiden
kematianmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur
jumlah sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidak tersedia; Tinggi =
Terdapat prosedur, personil telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas maksimum
rumah sakit pada situasi darurat dan bencana.
4.7 Evakuasi, dekontaminasi dan keamanan
147. Rencana evakuasi
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adarencana
Terdapat rencana dan personil telah dilatih sesuai
prosedur, tetapi pengujian tidak dilakukan secara
berkala; Tinggi = Terdapat rencana, personil telah
dilatih, dan latihan pengungsian dilakukan
setidaknya setiap tahun.
148. Dekontaminasi untuk bahaya bahan kimia
dan radiologis
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada peralatan
pelindung yang dapat digunakan oleh staf rumah
sakit, atau tidak ada area dokontaminasi; Sedang
= Terdapat peralatan pelindung yang dapat
langsung digunakan oleh staf rumah sakit, serta
terdapat area dokontaminasi, tetapi latihan staf
tidak dilaksanakan secara berkala; Tinggi =
Terdapat peralatan pelindung diri yang dapat
digunakanm serta terdapat area dokontaminasi
dan personil telah dilatih dan diuji secara berkala.
149. Peralatan perlindungan diri dan isolasi
untuk penyakit menular dan epidemi
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat
peralatan pelindung diri untuk staf rumah sakit,
atau tidak ada area isolasi; Sedang = Pasokan
tersedia untuk digunakan, tetapi hanya
tersediakurang dari 72 jam sesuai kapasitas
maksimum rumah sakit, terdapat area isolasi,
tetapi pelatihan serta pengujian staf tidak
dilaksanakan secara berkala; Tinggi = Pasokan
tersedia minimal untuk 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit dan terdapat sumber-
sumber alternatif lain yang dapat digunakan,
daerah isolasi didirikan, pelatihan dan pengujian
staf sesuai dengan prosedur yang ada dilakukan
minimal setahun sekali.
150. Prosedur keamanan dalam keadaan
darurat
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat
prosedur keamanan dalam keadaan darurat, atau
hanya dalam bentuk dokumen; Sedang = Terdapat
prosedur dalam bentuk dokumen dan personil
telah detraining sesuai prosedur keamanan dalam
keadaan darurat, tetapi pengujian tidak dilakukan
secara berkala; Tinggi = Personil telah dilatih dan
pengujian prosedur dilaksanakan setidaknya
setahun sekali.
151. Keamanan jaringansistem komputer
Tingkat keamanan: Rendah = Rumah sakit tidak
mempunyai rencana dan prosedur keamanan
sistem computer; Sedang = Rumah sakit
mempunyai keamanan cyber dasar tetapi tidak
dimonitor dan diperbarui secara teartur; Tinggi =
Rumah sakit mempunyai sistem keamanan yang
teratur dan terbaru yang diperbarui secara berkala.
Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 3
Nama / tanda tangan evaluator……..

Formulir 1 Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit: Harap Dicatat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 1 Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit: Harap Dicatat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 1

Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit

pengelolaan keadaan darurat / bencana rumah sakit sebelum evaluasi.

atau dari website.

1. Nama rumah sakit:

Unit luka bakar

c. Unit perawatan intensif (ICU)

ICU luka bakar

e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

Layanan bank darah

Teknik medis dan

f. Operasi darurat dan bencana

operasi gawat darurat

Staff Komunikasi dan

Pos medis lanjutan/

13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Lokasi/ Area Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi

Lokasi/ Area Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

14. Informasi tambahan

Tingkat bahaya Apakah Observasi

Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 1

Nama / tanda tangan evaluator……..

2.1 Peristiwa sebelumnya yang Safety Level Observasi

Nama / tanda tangan evaluator

3.1 Keamanan arsitektur Safety Level Observasi

Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3

Nama / tanda tangan evaluator….

Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 3

Nama / tanda tangan evaluator……..

Anda mungkin juga menyukai