Anda di halaman 1dari 25

PROPOSAL

USULAN BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN


TAHUN 2021
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
“ AL HUDA “

DUSUN PELEM DESA WONOREJO KECAMATAN JATIYOSO


KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN 2021
NAMA LEMBAGA : TPQ AL HUDA
NSPP : 411233131120
Alamat : Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso

NO
NO Nama Lengkap (Sesuai KTP) NIK No Rekening Nama Bank
Usulan
1207 666 RISKI 3313026706960006 5022002435 Bank Jateng Syariah

1515 975 YANTI 3313027112940007 5022002778 Bank Jateng Syariah


CHEK LIST
VERIVIKASI CALON PENERIMA
BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN 2020
SEKSI PAKIS KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGANYAR

1. Nama Lembaga : TPQ AL HUDA


2. Alamat : Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Jatiyoso Karanganyar
3. NSLTPQ : 411233131120
4. Nama Pimpinan : FARIDAH
5. Tahun Berdiri : 2005
6. Jumlah Guru :2
7. Jumlah Santri : 16

NO KELENGKAPAN BERKAS ADA / TIDAK KETERANGAN


1 DATA LEMBAGA
a Surat Permohonan Usulan Penerima insentif Th 2021
b FC. BADAN HUKUM ( Bagi yang Punya)
c FC. Ijop (wajib)
d Daftar Nama usulan Guru Penerima Insentif
e Daftar organisasi TPQ ( kepala, Guru, administrasi
f Daftar Nama Santri
Surat Keterangan dari BADKO LPQ/FKDT/FKPP
2 Berkas per Guru
SK Pengangkatan Guru Tetap TPQ pertama dan
a
terakhir
b Surat Keterangan Aktif Mengajar
c Surat Pernyataan sanggup Mengajar di Tahun 2021
d Jadwal Pembagian Jam Mengajar
Foto copy rek (Lembar depan yang ada nama dan
e noer rekening transfer dana th 2019 dan 2020)
f Usia minima 17 Tahun ( dibuktikan dengan FC. KTP )
BERKAS LEMBAGA
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
Alamat : Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

Nomor : 019/TPQ-AH/01/2021
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab. Karanganyar


Cq. Kasi PAKIS
ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FARIDAH


Jabatan : Kepala TPQ
NSPP Lembaga : 411233131120
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang
kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran 2020 sebagai berikut:
Masa
No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Tanggal Lahir NIK
Kerja
Karanganyar, 19 Juli
1 YANTI Pelem RT 02 RW. 02
1996
3313027112940007 5
Karanganyar, 27 Juni
2 RISKI Pelem RT. 01 RW. 01
1996
3313026706960006 5

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah:

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah yang masih
berlaku;
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam (boleh
kolektif) dan Jadwal Mengajar semester terakhir;
3. SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah yang
bersangkutan jika memiliki;
5. Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan Bantuan Insentif
Ustadz/Ustadzah.

Kepala

TPQ Al Huda

FARIDAH
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
Alamat : Dusun Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

KEPUTUSAN
KEPALA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
Nomor : 016/TPQ AL HUDA/VII/2020

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR DAN TUGAS TAMBAHAN GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala TPQ Al Huda Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso,


Menimbang : a. Bahwa proses belajar mengajar merupakan inti proses penyelenggaraan
pendidikan pada satuan pendidikan.
b. Bahwa untuk menjamin kelancaran proses belajar mengajar perlu ditetapkan
pembagian tugas mengajar dan tugas tambahan bagi guru.

Mengingat : a. UU Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.


b. UU Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen sebagai tenaga Profesional.
c. Peraturan Pemerintah nomor 13 tahun 2015 tentang perubahan kedua Standar
Nasional Pendidikan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Tambahan pada Guru Kepala TPQ Al Huda
Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso tahun pelajaran 2020/2021 meliputi
pembagian tugas mengajar oleh setiap guru bidang studi dalam melaksanakan
kewajiban mengajar dan tugas tambahan lainnya.

Kedua : Pembagian Tugas Mengajar dan Beban Kerja bagi setiap Guru tersebut tertuang dalam
daftar terlampir dalam surat keputusan ini.

Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jatiyoso
Pada tanggal : 1 Juli 2020

Kepala TPQ Al Huda

FARIDAH
Tembusan:
1. Yang bersangkutan
2. Arsip.
JADWAL PELAJARAN TAHUN PELAJARAN 2020/2021 Lampiran : Keputusan Kepala TPQ Al Huda
Nomor : 016/TPQ AL HUDA/VII/2020
TPQ - MADIN YAYASAN SALAFIYAH AL HUDA
Alamat : Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos : 57785

TPQ A/B MADIN I MADIN II MADIN III MADIN IV HARI

BACA KITAB FIQIH FIQIH BACAAN QUR’AN FIQIH - HADITS SABTU


Yanti / Riski Faridah Solikin Rebo Faridah Ustadz/Ustadzah
BACA KITAB AHKLAQ TAUHID - AKHLAQ BACAAN QUR’AN AKHLAQ – TAUHID AHAD
Yanti / Riski Faridah Solikin Rebo Faridah Ustadz/Ustadzah
BACA KITAB HAFALAN BHS. ARAB – TAREH ISLAM BAHASA ARAB TAREH ISLAM SENIN
Riski / Yanti Yadi Giyanti Rebo Faridah Ustadz/Ustadzah
BACA KITAB TAUHID - BAHASA ARAB HADITS – TAJWID FIQIH – HADITS BACA QUR’AN SELASA
Riski / Yanti Rebo Giyanti Faridah Yadi Ustadz/Ustadzah
HAFALAN - BACA TULIS BACA KITAB - IQRO AL QUR’AN AKHLAQ – TAUHID QUR’AN – TAJWID RABU
Yadi Faridah Giyanti Rebo Solikin Ustadz/Ustadzah
HAFALAN/BACA TULIS BACA KITAB - IQRO BACA KITAB – AL QUR’AN TAREH ISLAM BAHASA ARAB KAMIS
Faridah Yadi Giyanti Rebo Acmad Ghufron Ustadz/Ustadzah

Catatan :
Ditetapkan di : Jatiyoso
- Bagi kelas IV Madin hari Selasa, Rabu, Kamis Pada tanggal : 2 Juli 2020
Mengaji di Madrasah ( Ba’da Maghrib)
- Waktu TPQ Madin Jam 15.00 – 16.30
Kepala TPQ Al Huda

FARIDAH
DATA GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA

TEMPAT PENDIDIKAN JENIS


NO NAMA GURU TANGGAL LAHIR JABATAN ALAMAT RUMAH NIK TMT
LAHIR TERAKHIR KELAMIN

Pelem RT. 02 RW. 02


01 YANTI Karanganyar 19 Juli 1996 Guru SLTA Perempuan 3313027112940007 01 Januari 2013
Desa Wonorejo
Pelem RT. 01 RW. 01
02 RISKI Karanganyar 27 Juni 1996 Guru SLTA Perempuan 3313026706960006 01 Januari 2013
Desa Wonorejo

Karanganyar, 31 Desember 2020

Kepala TPQ AL HUDA

FARIDAH
DAFTAR SANTRI TPQ AL HUDA
PELEM, WONOREJO, JATIYOSO, KARANGANYAR
TH.PELAJARAN 1440 ( 2020/2021 )

NO NIS LOKAL NIK NAMA SANTRI ALAMAT L/P AYAH IBU


Glagahmalang RT. 02 RW. 02 Desa
1 411233131120150310 3313026112110001 Nuraini Isna Muttaqiyah P Tino Tarmi
Wonorejo
2 411233131120150311 3313022610110001 Raka Muhammad Aris Saputra Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo L Waris Saikem
3 411233131120150312 3313020707110002 Kurnia Dwi Yulianto Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo L Parso Ngatmi
4 411233131120150313 3313025501120002 Alisah Nur Hasanah Sekandang RT. 01 RW. 03 Desa Wonorejo P Suwardi Sri Lestari
5 411233131120150314 3313022001090002 Fahri Anwar Zaini Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo L Karno Karni
Glagahmalang RT. 01 RW. 01 Desa
6 411233131120150315 3313026809090002 Cahya Putra Ramadanu L Sularto Surati
Wonorejo
7 411233131120150316 3313026702100001 Maura Ameliya Putri Sekandang RT. 01 RW. 03 Desa Wonorejo P Sukino Sarwini
8 411233131120150317 3313026905110001 Denisa Muthoharoh Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo P Sugiyo Yuliyatun
9 411233131120150318 3313025404080002 Mursidah Isma Nur Falah Sekandang RT. 02 RW. 03 Desa Wonorejo P Tarmudi Dwi Lestari
10 411233131120130320 3313020212080001 Andrian Mustofa Maju Plamar RT. 02 RW. 17 L Maryadi Gitarwini
11 411233131120130321 3313025704100001 Cici Nuraini Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo P Sugito Parsi
12 411233131120130322 3313021406100001 Ivan Radiha Putra Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo L Larno Puryanti
13 411233131120150323 3313020205100001 Muhammad Ulil Albab Sekandang RT. 01 RW. 03 Desa Wonorejo L Marno Sukini
Glagahmalang RT. 01 RW. 01 Desa
14 411233131120150324 3313025212110003 Fatimah Azzahra P Somidi Mariyem
Wonorejo
Glagahmalang RT. 01 RW. 01 Desa
15 411233131120130325 3313025008130002 Isniatun Nur Khasanah P Supriyatno Sikem
Wonorejo
Glagahmalang RT. 02 RW. 02 Desa
16 411233131120160326 3313022102120001 Muhamad Rafi L Yatno Ngatmi
Wonorejo

Karanganyar, 1 Maret 2021


Kepala TPQ Al Huda Pelem Wonorejo

FARIDAH
DATA GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA

PENDIDIKAN
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JABATAN JENIS KELAMIN TMT
TERAKHIR

01 FARIDAH Kendal 10 Desember 1979 Kepala TPQ SLTA Perempuan 01 Januari 2008

02 YANTI Karanganyar 19 Juli 1996 Guru SLTA Perempuan 01 Januari 2013

03 RISKI Karanganyar 27 Juni 1996 Guru SLTA Perempuan 01 Januari 2013

Karanganyar, 31 Desember 2020

Ketua Yayasan

ACHMAD GHUFRON
BERKAS SETIAP GURU
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TPQ – MADIN – MAJLIS TA’LIM
Alamat : Dusun Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN SALAFIYAH AL HUDA
Nomor : 05 /YSAH/I/ 2013

TENTANG

PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ AL HUDA


DUSUN PELEM DESA WONOREJO KECAMATAN JATIYOSO KABUPATEN KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam  proses
belajar mengajar TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo,
Kecamatan Jatiyoso, Karanganyar maka perlu diangkat Guru / Tenaga
Pengajar.
b. Bahwa untuk mengangkat Guru / Tenaga Pengajar TPQ diperlukan
diperlukan  surat keputusan
c. Bahwa yang Namanya tercantum pada keputusan ini,  dipandang memenuhi
persyaratan ditinjau dari kecakapan  dan pengabdian.
Mengingat : 1. UU No.2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP No. 39 Tahun 1992 Tentang Peran serta Masyarakat dalam pendidikan
Nasional 
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996   Tentang Penyiaran  Agama

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 mengangkat saudara yang tersebut
di bawah ini :
Nama : YANTI
Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 19 Juli 1996
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo
Sebagai : Guru Tetap Yayasan Salafiyah Al Huda
Kedua Kepadanya diberikan honorarium dan bantuan lain sesuai dengan keadaan
dan kemampuan TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo, Kecamatan
Jatiyoso, Kabupaten Karanganyar
Ketiga Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiyoso
Pada tanggal : 1 Januari 2013

Ketua

Achmad Ghufron
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TPQ – MADIN – MAJLIS TA’LIM
Alamat : Dusun Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN SALAFIYAH AL HUDA
Nomor : 05 /YSAH/I/ 2013

TENTANG

PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ AL HUDA


DUSUN PELEM DESA WONOREJO KECAMATAN JATIYOSO KABUPATEN KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam


proses belajar mengajar TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa
Wonorejo, Kecamatan Jatiyoso, Karanganyar maka perlu diangkat
Guru / Tenaga Pengajar.
b. Bahwa untuk mengangkat Guru / Tenaga Pengajar TPQ diperlukan
diperlukan  surat keputusan
c. Bahwa yang Namanya tercantum pada keputusan ini,  dipandang
memenuhi persyaratan ditinjau dari kecakapan  dan pengabdian.
Mengingat : 1. UU No.2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP No. 39 Tahun 1992 Tentang Peran serta Masyarakat dalam pendidikan
Nasional 
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996   Tentang Penyiaran  Agama

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 mengangkat saudara yang
tersebut di bawah ini :
Nama : RISKI
Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 27 Juni 1996
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Pelem RT. 01 RW. 01 Desa Wonorejo
Sebagai : Guru Tetap Yayasan Salafiyah Al Huda
Kedua Kepadanya diberikan honorarium dan bantuan lain sesuai dengan
keadaan dan kemampuan TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo,
Kecamatan Jatiyoso, Kabupaten Karanganyar
Ketiga Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiyoso
Pada tanggal : 1 Januari 2013

Ketua

Achmad Ghufron
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TPQ – MADIN – MAJLIS TA’LIM
Alamat : Dusun Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN SALAFIYAH AL HUDA
Nomor : 09 /YSAH/XII/ 2020

TENTANG

PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ AL HUDA


DUSUN PELEM DESA WONOREJO KECAMATAN JATIYOSO KABUPATEN KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam


proses belajar mengajar TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo,
Kecamatan Jatiyoso, Karanganyar maka perlu diangkat Guru / Tenaga
Pengajar.
b. Bahwa untuk mengangkat Guru / Tenaga Pengajar TPQ diperlukan
diperlukan  surat keputusan
c. Bahwa yang Namanya tercantum pada keputusan ini,  dipandang
memenuhi persyaratan ditinjau dari kecakapan  dan pengabdian.
Mengingat : 1. UU No.2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP No. 39 Tahun 1992 Tentang Peran serta Masyarakat dalam pendidikan
Nasional 
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996   Tentang Penyiaran  Agama

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 mengangkat saudara yang
tersebut di bawah ini :
Nama : YANTI
Tempat Tanggal
: Karanganyar, 19 Juli 1996
Lahir
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo
Sebagai : Guru Tetap Yayasan Salafiyah Al Huda
Kedua Kepadanya diberikan honorarium dan bantuan lain sesuai dengan
keadaan dan kemampuan TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo,
Kecamatan Jatiyoso, Kabupaten Karanganyar
Ketiga Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiyoso
Pada tanggal : 31 Desember 2020

Ketua

Achmad Ghufron
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TPQ – MADIN – MAJLIS TA’LIM
Alamat : Dusun Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN SALAFIYAH AL HUDA
Nomor : 09 /YSAH/XII/ 2020

TENTANG

PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ AL HUDA


DUSUN PELEM DESA WONOREJO KECAMATAN JATIYOSO KABUPATEN KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam


proses belajar mengajar TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa
Wonorejo, Kecamatan Jatiyoso, Karanganyar maka perlu diangkat
Guru / Tenaga Pengajar.
b. Bahwa untuk mengangkat Guru / Tenaga Pengajar TPQ diperlukan
diperlukan  surat keputusan
c. Bahwa yang Namanya tercantum pada keputusan ini,  dipandang
memenuhi persyaratan ditinjau dari kecakapan  dan pengabdian.
Mengingat : 1. UU No.2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP No. 39 Tahun 1992 Tentang Peran serta Masyarakat dalam pendidikan
Nasional 
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996   Tentang Penyiaran  Agama

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 mengangkat saudara yang
tersebut di bawah ini :
Nama : RISKI
Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 27 Juni 1996
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Pelem RT. 01 RW. 01 Desa Wonorejo
Sebagai : Guru Tetap Yayasan Salafiyah Al Huda
Kedua Kepadanya diberikan honorarium dan bantuan lain sesuai dengan
keadaan dan kemampuan TPQ AL HUDA Dusun Pelem Desa Wonorejo,
Kecamatan Jatiyoso, Kabupaten Karanganyar
Ketiga Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiyoso
Pada tanggal : 31 Desember 2020

Ketua

Achmad Ghufron
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
Alamat : Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR


NOMOR : 13/TPQ-AH/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama                           : FARIDAH
Alamat                          : Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso
Jabatan                         : Kepala TPQ
Nomor Statistik Lembaga  : 411233131120

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama                            : YANTI
Tempat, Tanggal Lahir   : Karanganyar, 19 Juli 1996
Alamat                           : Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo
Pendidikan                    : SLTA
Terhitung sejak tanggal 1 Januari 2013 sampai sekarang masih aktif mengajar pada TPQ Al Huda
Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jatiyoso, 1 Januari 2021


Mengetahui
Kepala TPQ Al Huda

FARIDAH
YAYASAN SALAFIYAH AL-HUDA
Akta Notaris No. 064 Tanggal 22 Desember 2015
AHU-0033880.AH.01.12.Tahun 2015
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN AL HUDA
Alamat : Dusun Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR


NOMOR : 13/TPQ-AH/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama                           : FARIDAH
Alamat                          : Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso
Jabatan                         : Kepala TPQ
Nomor Statistik Lembaga  : 411233131120

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama                            : RISKI
Tempat, Tanggal Lahir   : Karanganyar, 27 Juni 1996
Alamat                           : Pelem RT. 01 RW. 01 Desa Wonorejo
Pendidikan                    : SLTA
Terhitung sejak tanggal 1 Januari 2013 sampai sekarang masih aktif mengajar pada TPQ Al Huda
Pelem Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jatiyoso, 1 Januari 2021


Mengetahui
Kepala TPQ Al Huda

FARIDAH
SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANTI

Lembaga : TPQ AL HUDA

Jabatan : Guru

Alamat : Pelem RT. 02 RW. 02 Desa Wonorejo Kec Jatiyoso Karanganyar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga


tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jatiyoso, Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan


Kepala TPQ Al Huda

Materai

FARIDAH YANTI
SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISKI

Lembaga : TPQ AL HUDA

Jabatan : Guru

Alamat : Pelem RT. 01 RW. 01 Desa Wonorejo Kec Jatiyoso Karanganyar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga


tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jatiyoso, Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan


Kepala TPQ Al Huda

Materai

FARIDAH RISKI
BADAN KOORDINASI (BATKO)
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
KECAMATAN JATIYOSO
Alamat : Kec. Jatiyoso Kab. Karanganyar Kode Pos 57785

SURAT KETERANGAN LEMBAGA


NOMOR : .................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama                           : TARYANTO
Alamat                          : Jatiyoso Karanganyar
Jabatan                         : Ketua BADKO Kec. Jatiyoso

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama                            : TPQ Al Huda
NSLTPQ : 411233131120
Alamat                           : Pelem RT. 01 RW. 02 Desa Wonorejo Kec. Jatiyoso
Benar-benar masih aktif dalam kegiatan belajar mengajar sampai sekarang dan aktif dalam kegiatan
organisasi yang kami pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jatiyoso, 06 Maret 2021


Ketua BATKO TPQ

TARYANTO