SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ...................................,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : ............................ (Alm),
tempat tinggal yang terakhir di Jln. ...................................... Kampung/Kelurahan ................................
Distrik ................................... Kabupaten/Kota..................................., pada tanggal ......................................
telah meninggal dunia di ......................................... sebagaimana dinyatakan dalam Surat Keterangan
Kematian Nomor .................................. Tanggal .....................................

Dari perkawinan pertama dengan istri ................................................. telah

dilahirkan ........................... orang anak, yaitu :
1. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
2. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
3. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
4. dst.

Bahwa anak tersebut diatas yang masih hidup ................................ orang.

Bahwa anak tersebut angka : .................................... telah meninggal dunia di ................................ pada
tanggal ...................................... dan ketika hidupnya kawin dengan .................................................., dari
perkawinan tersebut telah dilahirkan .............................. orang anak, yaitu :
1. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
2. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
3. Nama : ...................................... Tgl Lahir : ............................. beralamat di : ....................................
4. dst.

Demikian kami istri / suami dan ke ........................... orang anak yang masih hidup
beserta .................................. cucu yang berasal dari anak ke ....................................... yang telah meninggal
dunia adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang .............................................
Jika di kemudian hari terbukti bahwa keterangan ini tidak benar, kami siap untuk dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
.................... , ..........................................

Para Ahli Waris tersebut :

Meterai
6.000
1. Istri/Suami : ................................................. (1) ..................................
2. Anak ke ..... : ................................................. (2) ..............................
3. Anak ke ..... : ................................................. (3) .................................
4. dst.

SAKSI-SAKSI :

1. Nama : ............................................ NIK : .......................................... TTD : ......................

2. Nama : ............................................ NIK : .......................................... TTD : ......................

Nomor : ........................................... Nomor : .......................................

Timika, ........................................ Timika, ..........................................
Dikuatkan oleh : Disaksikan dan dibenarkan oleh :
Kepala Distrik .................................. Lurah / Kepala Kampung ..............................

................................................. .................................................