Berangkatdari : Kota Surabaya

I.
(tempatkedudukan)
Padatanggal : 29 Juli 2019
Ke : Kabupaten Ponorogo
Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

Tiba di : SD Negeri 2 Sidoharjo Berangkat dari : SD Negeri 2 Sidoharjo

II.
Pada tanggal : 29 Juli 2019 Ke : SD Negeri 1 KarangPatihan
Kepala : Kepala SD Negeri 2 Sidoharjo Pada tanggal : 30 Juli 2019
Kepala Sekolah Kepala : Kepala SD Negeri 2 Sidoharjo
Kepala Sekolah

ARI SAYEKTI, S.Pd ARI SAYEKTI, S.Pd

NIP. 19610105 198201 2 016 NIP. 19610105 198201 2 016

Tiba di : SD Negeri 1 KarangPatihan Berangkat dari : SD Negeri 1 KarangPatihan

III.
Pada tanggal : 31 Juli 2019 Ke : SD Negeri 2 KarangPatihan
Kepala : Kepala SD Negeri 1 KarangPatihan Pada tanggal : 01 Agustus 2019
Kepala Sekolah Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri 1 KarangPatihan
Kepala Sekolah

AKHMAD KUMAIDI, S.Pd.SD. AKHMAD KUMAIDI, S.Pd.SD.

NIP.19620415198201 1 010 NIP.19620415198201 1 010

Berangkat dari : SD Negeri 2 KarangPatihan

IV. Tiba di : SD Negeri 2 KarangPatihan
Pada tanggal : 02 Agustus 2019 Ke : Kota Surabaya
Kepala : Kepala SD Negeri 2 KarangPatihan Pada tanggal : 03 Agustus 2019
Kepala Sekolah Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri 2 KarangPatihan
Kepala Sekolah

ARIM KAMANDOKO, S.Pd ARIM KAMANDOKO, S.Pd

NIP.19640522 198404 1 001 NIP.19640522 198404 1 001

Tiba kembali di : Kota Surabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
V.
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempatkedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Padatanggal : 03 Agustus 2019

Ketua Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan lain-lain

 Berangkatdari : Kota Surabaya
I. (tempatkedudukan)
Padatanggal : 05 Agustus 2019
Ke : Kabupaten Ponorogo
Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : SD Negeri 2 Plunturan Berangkatdari : SD Negeri 2 Plunturan

Pada tanggal : 05 Agustus 2019 Ke : SD Negeri Wayang
Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Plunturan Pada tanggal : 06 Agustus 2019
Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Plunturan
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

SITI WINARSIH, S.Pd.SD SITI WINARSIH, S.Pd.SD

NIP. 19631001 198504 2 003 NIP. 19631001 198504 2 003
III. Tiba di : SD Negeri Wayang Berangkatdari : SD Negeri Wayang
Pada tanggal : 07 Agustus 2019 Ke : MIS Muhammadiyah 7 Sidoharjo
Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri Wayang Pada tanggal : 08 Agustus 2019
Kepala : Kepala Sekolah SD Negeri Wayang
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

KATEMUN, S.Pd KATEMUN, S.Pd

NIP. 19640502 198703 1 018 NIP. 19640502 198703 1 018
IV. Tiba di : MIS Muhammadiyah 7 Sidoharjo Berangkatdari : MIS Muhammadiyah 7 Sidoharjo
Pada tanggal : 09 Agustus 2019 Ke : Kota Surabaya
Kepala : Kepala Sekolah MIS Muhammadiyah 7 Pada tanggal : 10 Agustus 2019
Sidoharjo Kepala : Kepala Sekolah MIS Muhammadiyah 7
Kepala Sekolah Sidoharjo
Kepala Sekolah

Drs. SAIFUDDIN Drs. SAIFUDDIN

V. Tiba kembali di : Kota Surabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempatkedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Padatanggal : 10 Agustus 2019
Ketua Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa BAN-S/M Prov. Jawa Timur
Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan lain-lain