SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ..........................................................................................

NIK : ..........................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................

Alamat Lengkap : ..........................................................................................

..........................................................................................

Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari :

Nama : ..........................................................................................

NIM : ..........................................................................................

Program Studi : ..........................................................................................

Fakultas : ..........................................................................................

Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu) kami menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Mengalami (pilih salah satu dengan melingkari huruf di depan)

a. Kehilangan
b. Penurunan
Penghasilan akibat pandemic COVID-19 secara signifikan
2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya sebelum pandemic COVID-
19 dapat dikuantifikasikan dari Rp. .......................(...................................................................)
dan setelah adanya pandemi COVID-19 menjadi Rp. ...............
(................................................)
3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan ....................... dan telah berlangsung
selama ................... bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar UKT pada tingkat
yang paling tinggi.

............., ..........................., 2020

Mengetahui :

Ketua RT 04 Orang Tua/Wali

...................................... ....................................................