Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DIRUANG MULTAZAM PKU

MUHAMMADIYAH GOMBONGDENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

Disusun oleh :

Nama : Fardatul Muyasaroh

NIM : A11801747

Kelas : S1 Keperawatan 3B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021
LAPORAN PENDAHULUAN Chronic kidney disease (CKD)

A. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK)
didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi
uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologi dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. (Setiati, dkk,
2015)
Gagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut
secara bertahap, penyebab glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruktif (kalkuli), penyakit kolagen (lupus sistemik), agen
nfritik (aminoglikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doengoes .2014)

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa CKD adalah penyakit


ginjal yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total seperti sediakala.
CKD adalah penyakit ginjal tahap akhir yang dapat disebabakan oleh berbagai hal.
Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan elektrolit, yang meyebabkan komplikasi hipertensi maupun
diabetes militus.

B. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2 dengan rumus Kockroft
– Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)


1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

C. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi
GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang
ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati
refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering
terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal
System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang
menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi
etiologi dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus
dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan
sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).

D. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal,
usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis
dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler

E. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan
diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada
usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises,
dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan
ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa
fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu
untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

G. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi
ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau
mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak
dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena
yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi
ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses
penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan)
dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-
hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori
nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap
atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Overload cairan (edema paru)
 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
 Efusi perikardial
 Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:
H. Pengkajian Fokus Keperawatan

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada
Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada
siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/
zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.

3. Pola nutrisi dan metabolik.


Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah
penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah
atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru
(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada
jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,
dan terjadi perikarditis.

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi
cairan dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual
muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah
dan prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder
terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan
frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (2017). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk


Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

LeMone, Priscillia, dkk. (2018). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. Alih
bahasa: Egi Komara Yudha, dkk. Jakarta: EGC.

Litbang. (2017). Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta: Litbang.

Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius.

Medical Record RSIJ Cempaka Putih. (2018). Data Pasien CKD yang Di Rawat Inap 3
Bulan Terakhir. Jakarta: tidak di publikasi
Potter, P. A & Perry, A. G. (2017). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Alih bahasa: Renata Komalasari. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit
Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2017.

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DIRUANG MULTAZAM PKU


MUHAMMADIYAH GOMBONGDENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Masuk

Tiba diruangan : 9 Februari 2021

Pengkajian : 10 Februari 2021

Cara masuk : Kursi roda


Pengkajian Fisik

GCS : E4V5M6

Pupil : 3 mm kanan dan kiri

Suhu : 36,1oC

Nadi : 90 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Kesadaran : composmentis

1) Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma kepala dan
oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada
rambut.
2) Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif
antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm. konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam penglihatan.
3) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat serumen dalam batas
normal.
4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping hidung.
5) Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi masih utuh, membran
mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.
6) Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada
leher dan tidak ada peningkatan JVP
7) Pernafasan (dada)
- Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada simetris antara kanan
dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma.
- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas sebelah kiri ICS 5.
- Auskultasi : suara paru ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, terpasang
nasal canul dengan Oksigen 3 l/menit
8) Sirkulasi (jantung)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
- Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
9) Abdoment
- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada bekas luka,
pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada abdomen.
- Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-30x/menit) ,terdapat
bising pembuluh darah
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal, tidak ada
hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing
11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis dengan total
GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK seperti pasien sering
mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher, kadang disertai mual dan muntah,
pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul, dan badan terasa lemas dan klien hanya
bisa tidur.
12) Muskuloskeletal
- Kekuatan otot: Ekstermitas atas 3 3
Ekstermitas bawah 3 3
- Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun bawah
- Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan
13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, turgor kulit lembab,
akral hangat

Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa dokter saat masuk : CKD


2. Alasan masuk RS :

Pasien datang ke RS Pku Muhammadiyah Gombong dengan keluhan sesak nafas, lemas,
pusing, nyeri perut, dan nafas pendek. Klien juga mengatakan selama satu bulan ini sering
sesak nafas dan nafsu makan menurun.

3. Riwayat kesehatan yang lalu (rawat inap) :


Klien memiliki riwayat kencing batu sejak satu tahun yang lalu, kencingnya keluar batu-batu
kecil banyak, klien pernah di rawat di pku srweng

Riwayat alergi : tidak ada

Riwayat transfusi darah : tidak pernah

Riwayat merokok : ya 2 tahun yang lalu

Riwayat minum minuman keras : tidak

Riwayat penggunaan obat penenang : tidak

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

RIVIEW PERSISTEMAN

A. KENYAMANAN
Nyeri/tidak nyaman : ya

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal hal yang


(0-10) nyeri pencetus nyeri serangan menyebabkan
nyeri hilang
abdomen 3 Di remas Istirahat, obat
remas obatan
Nyeri mempengaruhi : aktivitas fisik

B. AKTIVITAS
Kemampuan melakukan aktivitas sehari hari : perlu pengawasan
Aktivitas : bantu sebagian
Berjalan : tidak ada kesulitan
Alat ambulantory : kursi roda

C. PROTEKSI
Status mental : letargi
Pengkajian restrain : tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pengkajian risiko jatuh : risiko sedang
Pengkajian risiko melarikan diri : tidak ada masalah yang teridentifikasi
Keamanan : pasang pengaman tempat tidur/ bed rails, bel mudah dijangkau
Penglihatan : tidak ada masalah
Pendengaran : tidak ada masalah

D. NUTRISI
Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

E. ELIMINASI
BAB : Normal
BAK : Normal

F. SEKSUAL/PRODUKSI
Masalah prostat : tidak

G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
Bicara : normal
Bahasa sehari hari : bahasa jawa
Perlu penerjemah : tidak
Hambatan belajar : tidak ada
Cara belajar yang disukai : diskusi
Tingkat pendidikan : SMA
Potensial kebutuhan pembelajaran : terapi/obat

H. RESPON EMOSI
Gelisah

I. RESPON KOGNITIF
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : penyakit yang diderita

J. SISTEM SOSIAL
Pekerjaan : swasta
Tinggal bersama : istri dan anak
Ornag yang membantu perawatan setelah dirumah : istri
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : pemberian obat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem


10/02/2021 DS : Pola nafas tidak Penurunan energi/
- Klien mengatakan sesak efektif kelelahan
DO :
- Napas pendek
- Terdengar ronkhi basah
kasar pada seluruh lapang
paru superior.
- terpasang nasal canul
dengan Oksigen 3 l/menit
- RR = 28 x/menit
- N = 88 x/menit
10/02/2021 DS : Nyeri akut Agen injury biologis
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut
- Skala nyeri 5
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak merintih
kesakitan dan memegang
perutnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Pola nafas tidak efektif b/d Penurunan energi/ kelelahan


2. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN

N DX Kep Tujuan dan Hasil yang Intervensi Rasional Par


o. diharapkan / Kriteria Hasil af
1 Pola Setelah dilakukan tindakan Airway
nafas keperawatan selama 1 x 24 jam, Management - Posisi ini
berhubun pasien menunjukan respiratory - Posisikan menghasilka
gan status : ventilation, dibuktikan pasien n perbaikan
dengan dengan skala : untuk oksigenasi,
penuruna 1 : Ekstrem memaksima pemberian
n energi/ 2 : Berat lkan makan
kelelahan 3 : Sedang ventilasi ditoleransi
4 : Ringan - Auskultasi dengan lebih
5 : Tidak menunjukkan suara nafas, baik dan
yang dibuktikan dengan catat adanya lebih
indikator : suara mengatur
No Indikator Awal Tujuantambahan pola tidur
1. Frekuensi - Monitor - Membersihk
pernafasan respirasi an jalan
3
sesuai yang dan status nafas
diharapkan O2 - Mengevalua
2. Irama nafas
si keadaan
sesuai yang 3
pernafasan
diharapkan
3. Bernafas Oxygen dan
3
mudah therapy oksigenasi
4. Tidak - Pertahankan pasien
didapatkan 3 jalan nafas
dyspnea yang paten - Memastikan
- Atur aliran
peralatan oksigen
oksigenasi - Terjangkau
- Monitor dan
aliran memudahka
oksigen n tindakan
- Pertahankan keperawatan
posisi - Menjaga
pasien kepatenan
pemberian
Vital sign oksigen
Monitoring - Membantu
- Monitor kepatenan
TD, nadi, jalan nafas
suhu, dan
RR - Memonitor
keadaan
umum
pasien
2. Nyeri NOC : Pain
akut Setelah dilakukan tindakan Management -
berhubun keperawatan selama 1 x 24 jam, - nyeri dan
gan nyeri hilang/terkendali dengan pengkajian ketidak
dengan skala : nyeri secara nyamanan
agen 1 : Tidak pernah komprehensi harus dikaji
injury 2 : Jarang f termasuk dan
biologis 3 : Kadang-kadang lokasi, didokumenta
4 : Sering karakteristik sikan setelah
5 : Konsisten menunjukkan , durasi, prosedur
yang dibuktikan dengan frekuensi, yang
indikator : kualitas dan menyebabka
faktor n nyeri
presipitasi dengan
- beberapa hal
Indikator Awal
Tujuan reaksi baru tentang
Mengenali 3 5 nonverbal nyeri dan
lamanya dari interval dari
(onset) sakit ketidaknyam nyeri.
(skala, anan -
intensitas, - pengaruh
frekuensi dan dan keluarga eksternal
tanda nyeri) untuk mampu
mencari dan membantu
Menggunakan 2 5 menemukan klien untuk
metode non- dukungan mengatasi
analgetik - nyeri dan
untuk lingkungan mencegah
mengurangi yang dapat timbulnya
nyeri mempengaru nyeri.
Menyatakan 2 5 hi nyeri -
rasa nyaman seperti suhu memberikan
setelah nyeri ruangan, ketenangan
berkurang pencahayaan kepada klien
dan dan membuat
kebisingan klien lebih
- relaks
faktor sehingga
presipitasi nyeri dapat
nyeri berkurang.
- -
lakukan merupakan
penanganan support
nyeri sistem yang
(farmakologi paling efektif
, non dalam
farmakologi mengelola
dan inter pasien
personal) -
- sangat
sumber berpengaruh
nyeri untuk terhadap
menentukan suasana hati,
intervensi suasana hati
- berkaitan
tentang erat dengan
teknik non tingkat nyeri
farmakologi -
- teknik non
keefektifan farmakologi
kontrol nyeri (seperti
- relaksasi,
istirahat guided
- imagery,
n dengan terapi musik,
dokter jika distraksi,
ada keluhan massage,
dan tindakan aplikasi
nyeri tidak panas-dingi)
berhasil diharapkan
- pasien tidak
penerimaan tergantung
pasien dengan obat-
tentang obatan
manajemen sehingga
nyeri pasien bisa
melakukan
manajemen
nyeri dengan
mandiri.
-
terhadap
prosedur
dapat
dijadikan
bahan
evaluasi
untuk
penaganan
nyeri
selanjutnya.
IMPLEMENTASI

Hari/tgl No. Implementasi Hasil Paraf


DX
10/02/2021 1,2 Mengobservasi KU pasien Klien mengatakan sesek
berkurang tetapi masih
lemas
1,2 Mengukur tanda-tanda vital TD = 120/60 mmHg, N
pasien = 81 x/menit, RR : 26
x/menit, S : 37,5 C
1 Mendengarkan suara nafas klien. Terdengar ronkhi basah
halus pada paru seluruh
lapang paru superior.
1,2 Merapikan tempat tidur klien Tempat tidur menjadi
bersih dan rapi
1,2 Membantu klien pada posisi Posisi klien semi fowler
semi fowler.
1,2 Memonitor tetesan infus. IVFD NaCl 0,9 % lancar
dengan tetasan 20 tpm
1,2 Memberikan terapi lewat IV, Injeksi ranitidin1 ampul
ranitidin 1 ampul. masuk per IV
1 Monitor aliran Oksigen Oksigen masuk melalui
nasal canul 4 lt/mnt
2 Mengobservasi skala nyeri Skala nyeri = 4
2 Menajarkan teknik relaksasi Pasien mengikuti apa
nafas dalam untuk mengurangi yang di ajarkan dan bisa
nyeri mempraktekannya
1,2 Mengukur tanda-tanda vital TD = 110/80 mmHg, N
pasien = 82 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36 C

EVALUASI

Tgl/hari No. Evaluasi Paraf


DX
11/02/202 1. S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.
1 O:
- TD = 110/80 mmHg, N = 82 x/menit,
RR : 20 x/menit, S : 36 C
- Suara nafas reguler
- Posisi klien semi fowler
- Posisi klien miring kanan
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : - Pertahankan posisi pasien
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor suara paru
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

11/02/202 S:
1 - Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang di bagian perut
O:
- Klien terlihat lebih segar

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian


P:
- Motivasi klien untuk belajar teknik relaksasi nafas
dalam
- Dorong keluarga dalam latihan teknik relaksasi
nafas dalam