KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Amin Huda (2015) dalam buku Aplikasi Nanda dan NIC-NOC
tinjauan ulang catatan prenatal adanya indikasi untuk kelahiran normal adalah
sebagai berikut :
a. Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan,
Terdapat juga identitas penanggung jawab misal suami.
b. Status kesehatan saat ini
Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini
c. Kebutuhan Dasar Khusus
1) Pola nutrisi
Nafsu makan meningkat, kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg
2) Pola eliminasi/sistem urogenital
a) Konstipasi , tidak mampu berkemih, retensi urine.
b) Edema pada kandung kemih , uretra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.
c) Pada fungsi ginjal : proteinuria,diuresis mulai 12 jam
3) Pola personal Hygiene
Bagaimana frekuensi personal hygien klien, seperti mandi, pral hygiene, maupun
cuci rambut.
4) Pola istirahat dan tidur
Kurang tidur, mengantuk
5) Pola Aktivitas dan latihan
Terganggu karena nyeri
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat.
7) Seksualitas / reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri
8) Peran
Perubahan peran sebagai ibu
 9) Persepsi diri/konsep diri
Penilaian citra tubuh terganggu
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) GCS
b) Tingkat Kesadaran
c) Tanda-tanda Vital
Jam I : tiap 15 menit, Jam II : tiap 30 menit, Jam III : tiap 4 jam, Setelah
24 jam : 8 jam
d) Berat badan
e) Tinggi badan
2) Head to toe
a) Kepala
Memeriksakan apakah terjadi edema pada wajah
b) Wajah
Memeriksakan apakah kongjungtiva pucat, apakah skelera ikterus.
c) Leher
1. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah ada kelenjar tiroid
membear, pembuluh limfe, pelebaran vena jungularis.
d) Thoraks
1. Payudara
a. Terdapat perubahan payudara , payudara membesar. Putting mulai
erektil,
2. Jantung
a. Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu.
e) Abdomen
1. Memeriksakan bising usus pada empat kuadran
2. Memeriksakan fundus uteri,konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi, tinggi
fundus.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan kontraksi organ)

b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis

c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan hemoglobin,

trombositopeni, hipoksia jaringan

d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan, kontraksi

berlebihan.

3. Rencana Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan kontraksi organ)

Tabel 2.1 Intervensi nyeri akut

Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC)

Paint level Manajemen Nyeri

Pain control
Comfort level
Criteria hasil:
1. Mengenali faktor penyebab
2. Mengenali onset (lamanya sakit)
3. Menggunakan metode
pencegahan
4. Menggunakan metode
nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
6. Mencari bantuan tenaga
kesehatan
7. Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
8. Menggunakan sumber-sumber
yang tersedia
Definisi : mengurangi nyeri dan
menurunkan tingkat nyeri yang
dirasakan pasien.
Intervensi :
1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. kaji kultur yang mempengaruhi
respon
4. evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
9. Mengenali gejala-gejala nyeri kebisingan
6. kurangi faktor presipitasi
7. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
9. tingkatkan istirahat
10. kolaborasikan dengan dokter
jika keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
ANALGETIC
ADMINISTRATION
1. tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
3. pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu
4. tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis

Tabel 2.2 Intervensi Resiko deficit volume cairan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC)
Fluid balance Fluid management
Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
Nutritional status diperlukan
Intake 2. Pertahankan catatan intake dan
criteria hasil: output yang akurat
1. Mempertahankan urine output sesuai 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
dengan usia dan BB, BJ urine membran mukosa, nadi adekuat,
normal, HT normal tekanan darah ortostatik), jika
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh diperlukan
dalam batas normal 4. Monitor vital sign
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 5. Monitor masukan makanan/cairan
Elastisitas turgor kulit baik, membran dan hitung intake kalori harian
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 6. Lakukan terapi IV
yang berlebihan          Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
10.Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
11.Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
12.Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
13.Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
 c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan hemoglobin,
trombositopeni, hipoksia jaringan
Tabel 2.3 Intervensi resiko cidera
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Risk control
criteria hasil:
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
4. Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
5. Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Intervensi
(NIC)
Environment Management
(Manajemen lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif  pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang
cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit
 d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi
Tabel 2.4 Intervensi resiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Immune status
Knowledge: infection control
Risk control
criteria hasil:
1. tidak didapatkan infeksi berulang
2. tidak didapatkan tumor
3. status rspirasi sesuai yang
diharapkan
4. temperatur badan sesuai yang
diharapkan
5. tidak didapatkan fatigue kronis
6. reaksi skintes sesuai paparan
7. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
Intervensi
(NIC)
Kontrol infeksi
Definisi: meminimalkan mendapatkan
infeksi dan transmisi agen infeksi
Intervensi :
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk
cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Gunakan universal precaution dan
gunakan sarung tangan selma
kontak dengan kulit yang tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
10. Observasi dan laporkan tanda dan
gejal infeksi seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil
laboratorium, WBC
13. Istirahat yang adekuat
14. Kaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
15. Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku
16. Pastikan perawatan aseptik pada
IV line
 17. Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
18. Berikan antibiotik sesuai autran
19. Ajari pasien dan keluarga tanda
dan gejal infeksi dan kalau terjadi
melaporkan pada perawat
20. Ajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana mencegah
infeksi

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan berlebihan

Tabel 2.5 intervensi gangguan rasa nyaman

Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC)
Ansiety Anxiecty Reduction (Penurunan
Fear leavel kecemasan)
Sleep deprivation 1. Gunakan pendekatan yang
Comfort, readiness for enchanced menyenangkan
Kriteria hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
1. Mampu mengontrol kecemasan terhadap pelaku pasien
2. Status lingkungan yang nyaman 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
3. Mengontrol nyeri yang disarankan selama prosedur
4. Kualitas tidur dan istirahat adekuat 4. Pahami perspektif pasien terhadap
5. Agresi pengendalian diri situasi stres
6. Respon terhadap pengobatan 5. Temani pasien untuk memberikan
7. Control gejala keamanan dan mengurangi rasa
8. Status kenyamanan meningkat takut
9. Dapat mengontrol ketakutan 6. Dorong keluarga untuk menemani
10. Support social anak
11. Keinginan untuk hidup 7. Identifikasi tingkat kecemasan
8. Bantu pasien mengenai situasi
yang menimbulkan kecemasan
9. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
10. Intruksikan pasien menggunakn
teknik relaksasi
11. Berikan obat untuk mengurangi
keceamasan