SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :

Wali murid dari siswa

Nama siswa :
Tempat tanggal lahir :
Kelas :
Asal sekolah :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya tidak bersedia menerima dana bantuan PIP
karena kami merasa sudah mampu atau berkecukupan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Gempol, ..……………..2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…………………………………