UPDATE PEMERIKSAAN HIV

DAN
KODE ETIK ATLM
DALAM PEMERIKSAAN HIV

RETNO MARTINI WIDHYASIH

Seminar Ilmiah Kesehatan , 22 Desember 2019

“Triple eliminasi : HIV, Hepatitis B, Syphilis”

1

Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/90/2019 Tentang
Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana HIV
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 52 Tahun 2017 Tentang
Eliminasi Penularan Human Immunodeficiency
Virus, Sifilis, Dan Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak

Permenkes RI No.51 tahun 2013

DASAR HUKUM tentang Pedoman Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu ke anak.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 74 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Pelaksanaan Konseling Dan Tes HIV
NO..241/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar
Pelayanan Laboratorium Kesehatan pemeriksa HIV dan
Infeksi Oportunistik.
2
 Roadmap Pengendalian HIV AIDS
2030
Getting to zero : 3-0

2022
Triple Elimination Program in
infant: HIV-Hepatitis B&
Syphilis
2027
TARGET90-90-90 2018
FASTTRACK:90-90-90
2020
- 90% key Pop know HIV status
2012
- 100% babies of PLHIV pregnant
women are screened CoC& SUFA
2016
Guidelines for Screening HIV,
Syphilis, Pregnant women
 Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS
(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )

3 ZERO 2030
Zero Zero Zero
new HIV infection AIDS related death discrimination

90% 90% 90%

ODHA ODHA yang tahu ODHA on ART
mengetahui status mendapat mengalami
status HIVnya ARV supresi VL
 Kebijakan pengendalian HIV –AIDS mengacu
pada kebijakan global “ Getting To Zeros “

Menurunkan hingga Memperluas akses

meniadakan pemeriksaan CD4
Menurunkan hingga kematian yang dan Viral Load (VL)
meniadakan infeksi disebabkan oleh termasuk early infant
baru HIV; keadaan yang diagnosis
berkaitan dengan
AIDS ( EID).
 Human Immunodeficiency Virus
❑HIV-1 diisolasi 1984, dan HIV-2
tahun 1986
❑lentivirus subfamily of the
retroviridae
❑Enveloped RNA virus, 120 nm in
diameter
❑ HIV-2 shares 40% nucleotide
homology dengan HIV-1
❑Struktur antigenic : HIV 1- gp 41,
gp120, p17,p24.
❑HIV 2 : gp 36
Kinetika respons antibodi terhadap HIV

• Struktur virus
• Struktur protein dari HIV1 dan HIV 2
• HIV 1 ENV –gp41,120,160 ; core-p55,18,24 ; pol –p31,51,65
• HIV 2 ENV – gp 36,140 ; core –p-56,26,16 ; pol-68,53,34
• Target sel : CD4
• Window periode
• IgM-IgG
Tes HIV mengikuti prinsip berupa 5 komponen dasar yang disepakati
secara global (5C) :

Informed concent

confidentiality

Counseling

Correct test result

Connections to care, treatment and prevention services

Informed concent

9
 Persetujuan tindakan Kami perlu Kami akan

komunikasi

komunikasi
informed concent
medis. Pasien telah menginformasikan melakukan tes HIV
diberi informasi bahwa kami akan hari ini, bila anda
secukupnya tentang
HIV DAN AIDS dan
mengambil sampel tidak keberatan
Tes HIV, sepenuhnya darah anda untuk
memahaminya dan tes HIV, bagaimana
karenanya pendapat anda?
menyetujui untuk
menjalani tes HIV.

10
 1.Cukup informasi singkat alasan
di tes HIV

2.Cukup verbal dan tidak perlu

tanda tangan
Concent

3.Definisi usia pada anak. Kurang dari 18 tahun

diperlukan tanda tangan dari wali/
fasyankes/pendamping LSM

11
Confidential
 • Katakan: “Hasil tes HIV ini bersifat
rahasia dan hanya Anda dan tim
PENJELASAN medis yang akan memberikan
PROSEDUR perawatan kepada anda yang
tahu.

• Untuk memberitahukannya
MENJAMIN kepada orang lain
KONFIDENSIALITAS sepenuhnya menjadi hak
Anda
Konfidensial sesuai dengan Permenkes no. 21 tahun 2013 pasal 21 ayat 3

Yang bersangkutan

Tenaga kesehatan yang menangani

keluarga terdekat dalam hal yang

bersangkutan tidak cakap

pihak lain sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan
Counseling
Pedoman pelaksanaan Counseling dan tes HIV

• Wajib menjadi acuan bagi tenaga kesehatan, pengelola program,

kelompok profesi yang menjadi konselor HIV,: sebelum tes,
sesudah tes, selama perawatan.

• Konseling dan Tes HIV dilakukan dalam rangka penegakan diagnosis HIV
dan AIDS,

• Mencegah sedini mungkin terjadinya penularan atau peningkatan

kejadian infeksi HIV dan pengobatan lebih dini.
Counseling
• Mengidentifikasi infeksi HIV pada stadium awal yang tidak
menunjukkan gejala penyakit yang jelas karena penurunan
kekebalan.
• Pada daerah epidemi meluas, tes HIV juga ditawarkan kepada
pasien dengan gejala yang mungkin tidak terkait dengan HIV
sekalipun.
• Dengan mengetahui status HIV positifnya, pasien akan
mendapatkan layanan pencegahan dan terapi yang diperlukan
secara lebih dini.
Counseling
Merujuk pasien ke konselor HIV untuk konseling lanjutan dan ke
layanan pengobatan untuk terapi selanjutnya.

Hal penting dalam menyampaikan hasil Tes:

1. Periksa ulang seluruh hasil tes klien/pasien dalam data
klien/catatan medik. Lakukan hal ini sebelum bertemu klien/pasien
untuk memastikan kebenarannya.

2. Hasil tes tertulis tidak diberikan kepada klien/pasien. Jika

klien/pasien memerlukannya, dapat diberikan salinan hasil tes HIV
dan dikeluarkan dengan tandatangan dokter penanggungjawab.
Correct test result
pemeriksaan HIV
 Metode tes HIV
Sesuai dengan Pedoman Pemeriksaan Laboratorium HIV
Kementerian Kesehatan.

Tes cepat
Reagensia

Tes HIV wajib menggunakan reagen tes HIV yang Tes cepat dapat dilakukan di luar sarana
sudah diregistrasi dan dievaluasi oleh institusi laboratorium, tidak memerlukan peralatan
yang ditunjuk Kementerian Kesehatan, dapat khusus dan dapat dilaksanakan di fasilitas
mendeteksi baik antibodi HIV-1 maupun HIV-2.
kesehatan primer oleh paramedis terlatih.
.

Tes Cepat Tes Cepat

Tes cepat harus dilakukan sesuai prosedur
yang ditetapkan oleh pabriknya (ada dalam Tes cepat tidak dianjurkan untuk jumlah
kotak reagensia). Hasil tes cepat dapat pasien yang banyak.
ditunggu oleh pasien. .

22
 Diagnosis

TUJUAN
PEMERIKSAAN Surveilance
HIV

Blood transfusion
safety
Respon imun
 Tantangan tes HIV
Tes device
Satu test tidak dapat memenuhi
persyaratan ini. Dibutuhkan
kombinasi dari tes HIV untuk
screening dan konfirmasi.
Sensitivitas : diagnostic awal (
window periode)
Spesifisitas : reaksi silang
Mudah dilakukan dan biaya rendah
Mendeteksi HIV 1 dan HIV 2 dan
dapat membedakan kedua virus
tersebut.
25
 Teknik pemeriksaan HIV
Alternatif tes konfirmasi
Screening test
Repetitive EIA atau Rapid Test
Deteksi antibodi :
EIA,
Rapid Immuno Diagnostic .
Konfirmasi test
Western blot, viral load
26
Tes Diagnostic HIV
Serologis
• Deteksi antigen dan antibody
• Metode
❖Enzyme Immuno Assay (EIA)
❖ Rapid immunochromatografi test

• Kombinasi Tes cepat -EIA lebih baik

dibanding kombinasi EIA –Western
Blot.
EIAs ( Enzyme Immunosorbent Assays)

SANDWICH ELISA • Komponen

komersial EIA kits:
• Conjugate : Ab -
berlabel enzyme.
• Enzyme : HRP
• Substarte
chromogenic:
Tetra Methyl
Benzidine
• Stop solution :
Biasanya asam (
H2SO4), warna
Indirect ELISA stabil untuk
beberapa menit.
Alasan menggunakan EIA

Tes disediakan sebagai kit

Mudah dilakukan

Dapat digunakan sebagai penyaring dalam jumlah besar sampel

Sensitive dan spesific

Hemat biaya 29
 Evolusi tes HIV ELISA

Sensitivitas dan spesifisitas

rendah Deteksi IgMdan IgG, sensitivitas
Ag. Lisat HIV murni Ag. Protein ditingkatkan. Deteksi HIV Group O
rekombinan HIV

Generasi 1 Generasi 2 Generasi 3 Generasi 4.

Ag. Protein Mendeteksi HIV1 dan

HIV2. Sensitivitas rendah, Dapat mendeteksi
rekombinan HIV
spesifisitas ditingkatkan Ag (p24) dan antibodi

30
Validasi dan interpretasi hasil EIAs

Sesuai dengan pedoman dari produk

yang digunakan :

Negatif dan positif kontrol harus mempunyai nilai

dari yang dipersyaratkan

Kontrol digunakan dalam menghitung dan

menetapkan cut off

Hasil OD specimen di bawah cut off dilaporkan negative

dan di atas cut off positive. Juga dapat dilihat apakah
ditetapkan daerah gray zone.

31
 Western Immunobloting

Fase padat EIA dengan immobilized viral

antigens, untuk mendeteksi protein
specific HIV.

32
 Western Blot Strips

HIV lysate Proteins are

proteins are transferred
separated by (blotted) onto the
size using gel surface of a
electrophoresis membrane

Strips are
The membrane is incubated with
cut into strips patient serum
and antihuman
IgG conjugated
with an enzyme
(and
chromogen)
HIV Western Blot Banding Pattern

env gp160
gp120
gp 41

gag p55
p18
p24

pol p65
p51
p31
Western Blot Banding

*
Kepmenkes no.90 tahun 2019 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan kedokteran tata laksana HIV

Metode western blot sudah tidak digunakan

sebagai standar konfirmasi diagnosis HIV lagi
di Indonesia.
 Interpretasi hasil
(General Consensus)

Negative : tidak ada pita terlihat

Positive: 2 ENV pita terlihat

(WHO Guidelines)

Indeterminate: terlihat pita namun

tidak masuk kriteria positif.

37
 Kapan WB digunakan
Tidak sebagai screening test
WB merupakan pemeriksaan
tambahan dan konfirmasi ,
dari tes EIA
Keuntungan
interaksi dari antigen dan antibodi yang langsung
divisualisasikan.
Kelemahan
• Spesifisitas lebih rendah dari EIA
• Mahal
• Membutuhkan ketrampilan
• Pita bisa terlihat atau tidak terlihat
• Sejumlah besar hasil indeterminate
tidak bisa dilihat dari populasi
berisiko rendah
38
 Tes diagnostic HIV

Virologis :

• Pemeriksaan DNA kualitatif

• Pemeriksaan RNA kuantitatif
• Spesimen : Dried Blood Spot
( DBS).
 Uji Virologis pada bayi
Sensitivitas dan spesifisitas
Rekomendasi WHO PCR DNA dan RNA
Dilakukan pada usia 4-6 minggu.
Pada saat bayi baru lahir,
hasil tidak begitu baik
Bayi risiko tinggi
Pemeriksaan diulang pada bulan ke 4,
bila hasil PCR pertama negatif 40
Pemeriksaan virologis

Bayi usia di bawah 18 bulan

Infeksi HIV primer

Kasus terminal dengan hasil pemeriksaan antibody negative namun gejala klinis
mendukung ke AIDS

Konfirmasi hasil inkonklusif atau konfirmasi untuk dua hasil

laboratorium yang berbeda
Uji serologis tidak dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis definitif pada anak usia < 18 bulan karena
terdapat transfer transplacental antibodi maternal
terhadap HIV
Pemeriksaan HIV
 Strategi pemeriksaan yang digunakan
diasumsikan mempunyai sensitivitas minimal
99% (batas bawah IK 95%) dan spesifisitas
minimal 98% (batas bawah IK 95%), sehingga
menghasilkan nilai duga positif sebesar 99%
atau lebih.

Strategi Strategi pemeriksaan yang dilakukan di

pemeriksaan laboratorium atau di komunitas harus
memberikan hasil yang sama. Strategi ini dapat
diaplikasikan pada semua format tes serologis.
Semua personel yang terlibat, baik tenaga
laboratorium maupun pekerja kesehatan yang
telah dilatih, dalam melakukan tes, termasuk
pengambilan spesimen, prosedur pemeriksaan,
pelaporan status HIV harus berpedoman pada
44
strategi tes ini.
 Diagnosis infeksi HIV pada bayi

Ditentukan oleh beberapa

faktor, di antaranya :
risiko mortalitas terhadap usia

estimasi saat infeksi terjadi World Health Organization

(intrauterin, intrapartum, pasca- merekomendasikan pemeriksaan uji virologis
natal), sensitivitas, spesifisitas dan pertama dilakukan pada usia 4-6 minggu

nilai duga uji yang digunakan; Bayi dengan risiko tinggi harus mendapatkan
pemeriksaan PCR tambahan pada saat lahir dan
usia 4 bulan (jika hasil PCR pertama negatif).

45
Diagnosis HIV pada anak > 18 bulan,
remaja dan dewasa

Terdapat tiga jenis tes antibodi untuk menegakkan diagnosis HIV pada anak >18 bulan, remaja, dan dewasa.
Hasil pemeriksaan anti-HIV dapat berupa reaktif, non-reaktif (negatif), dan tidak dapat ditentukan (inkonklusif).

Hasil yang belum terkonfirmasi didapatkan jika tes HIV pertama reaktif namun pemeriksaan tambahan
tidak dilakukan pada kunjungan yang sama untuk konfirmasi diagnosis HIV.

Hal ini terjadi pada daerah yang menerapkan satu kali pemeriksaan, suatu pendekatan yang
dinamakan “tes untuk triase”.

Pasien dimotivasi untuk sesegera mungkin ke fasilitas pemeriksaan selanjutnya.

46
 Rekomendasi

Uji diagnostik yang digunakan pada anak

berusia <18 bulan adalah uji virologis
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti
tinggi)

Uji diagnostik yang digunakan pada anak > 18

bulan, remaja dan orang dewasa adalah uji
serologis dengan strategi diagnosis HIV
berdasarkan hasil tiga tes sekuensial reaktif
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi)
47
 Pelaporan hasil

HASIL DINYATAKAN POSITIF BILA :

tiga hasil pemeriksaan serologis
01 dengan tiga metode atau reagen
berbeda menunjukan hasil reaktif.

02 pemeriksaan virologis kuantitatif

atau kualitatif terdeteksi HIV.

48
 Sensitivitas dan Spesifisitas
Pemilihan reagensia untuk diagnosis HIV

Reagen pertama memiliki sensitifitas minimal 99%.

Pengendalian HIV dan AIDS Nasional
menggunakan strategi III dengan tiga jenis
reagen yang berbeda sensitifitas dan
spesifitas-nya, dengan urutan yang
direkomendasikan sebagai berikut:
Setiap jenis tes harus mendapatkan
rekomendasi Laboratorium rujukan
Nasional dan sebaiknya.
Reagen kedua memiliki spesifisitas
minimal 98%.
Reagen ketiga memiliki spesifisitas minimal 99%.
Kombinasi tes HIV tersebut perlu dievaluasi
sebelum digunakan secara luas, untuk
menghindari diskordans <5 % dari kombinasi ke
3 reagensia.

Tes HIV harus disertai dengan sistem jaminan mutu dan program
perbaikannya untuk meminimalkan hasil positif palsu dan negatif palsu.
49
 Interpretasi Hasil Pemeriksaan Anti HIV
Hasil indeterminate
Positif • Bila dua hasil tes reaktif
Bila hasil A1 reaktif, • Bila hanya 1 tes reaktif tapi berisiko
A2 reaktif dan A3 reaktif atau pasangan berisiko

Hasil Negatif
• Bila hasil A1 non reaktif
• Bila hasil A1 reaktif tapi pada pengulangan A1 dan A2 non reaktif 51
• Bila salah satu reaktif tapi tidak berisiko
 Tindak Lanjut Pemeriksaan Anti HIV

Tindak lanjut hasil positif:

Rujuk ke Pengobatan HIV
Tidak lanjut hasil indeterminate

Tindak lanjut hasil negatif:
• Bila hasil negatif dan berisiko dianjurkan
pemeriksaan ulang minimum 3 bulan, 6
bulan dan 12 bulan dari pemeriksaan
pertama sampai satu tahun.
Tes perlu diulang dengan spesimen baru
minimum setelah dua minggu dari pemeriksaan
yang pertama
Bila hasil tetap indeterminate, dilanjutkan
dengan pemeriksaan PCR

• Bila hasil negatif dan tidak berisiko
dianjurkan perilaku hidup sehat
Bila tidak ada akses ke pemeriksaan PCR, rapid
tes diulang 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan dari
pemeriksaan pertama. Bila sampai satu tahun
tetap “indeterminate“ dan faktor risiko rendah,
hasil dinyatakan sebagai negatif.

52
 Penyampaian hasil test
Penyampaian hasil tes dimaksudkan, untuk memastikan pemahaman
pasien atas status HIV nya dan keterkaitan dengan penyakitnya

Hal-hal berikut dilakukan oleh petugas pada penyampaian hasil tes:

Membacakan hasil tes

Menjelaskan makna hasil tes

Memberikan informasi selanjutnya;

Merujuk pasien ke konselor HIV untuk konseling
lanjutan dan ke layanan pengobatan untuk terapi
selanjutnya

53
Penilaian dan tata laksana pasca-diagnosis HIV

Sesudah dinyatakan HIV positif,

dilakukan pemeriksaan CD4 dan
01 deteksi penyakit penyerta serta
Pemeriksaan CD4 digunakan untuk
infeksi oportunistik.
02 menilai derajat imunodefisiensi dan
menentukan perlunya pemberian
profilaksis

54
SURAT EDARAN DIRJEN NO : 1564/2018
 57

Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (3)

✓Pemantauan keberhasilan terapi ARV dengan pemeriksaan VL pada bulan ke 6
dan 12 sejak mulai ARV, dan selanjutnya tiap 12 bulan.
✓Untuk daerah yang tidak ada akses pemeriksaan VL, pemantauan
keberhasilan terapi dapat menggunakan pemeriksaan jumlah CD4.

✓Pemeriksaan jumlah CD4 digunakan untuk pemantauan pemberian

kotrimoksazol sebagai profilaksis.

✓Seluruh ODHA diskrining TBC secara rutin setiap kali datang ke layanan
kesehatan.
✓Jika terdapat gejala TBC → rujuk utk akses penegakan diagnosis TBC. Jika
tidak ditemukan gejala TBC → Pengobatan Pencegahan INH tanpa melihat
riwayat pemberian ARV
 58

Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (4)

• Memperluas akses pelayanan tes dan pengobatan HIV
➔ di setiap kabupaten/kota dengan melibatkan seluruh
Puskesmas dan RSUD/RS Pemerintah/Swasta.

• Setiap fasilitas pelayanan kesehatan (FKRTL maupun FKTP,

pemerintah maupun swasta) wajib melaporkan pelayanan tes dan
pengobatan HIV yang dilakukan kepada pengampu wilayahnya dan
dinas kesehatan kabupaten kota dan provinsi setempat untuk
dikompilasi dan dianalisis sebagai bagian dari Laporan Kinerja
Instansi Pemerintah.
PEDOMAN TES HIV 2018
LATAR BELAKANG
• Terjadi pergeseran paradigma metoda
pendekatan kasus dari VCT - PITC
• Implementasi PITC sejak tahun 2009 masih
menimbulkan gap yaitu
• Pelaksanaan PITC masih belum merata
dilakukan oleh seluruh fasyankes
• Masih ada perbedaan pelaksanaan
konsep PITC
• Penemuan kasus HIV dibandingkan
dengan jumlah estimasi baru
mencapai 32%
• Laju transmisi HIV yang masih tinggi
• WHO telah menerbitkan pedoman HIV
Testing Service yang baru
ASPEK YANG DISEMPURNAKAN
• Penegasan bahwa penemuan kasus HIV di fasyankes wajib menggunakan TIPK
untuk pasien baik sehat maupun bergejala
• Menempatkan posisi penyakit HIV sama dengan yang lain yaitu
• Terintegrasi dengan sistem layanan kesehatan di tiap tingkat fasyankes
yang ada
• Penerjemahan dan implemententasi arti 5 c yang proposional
• Wajib memastikan mendapatkan akses perawatan dan pengobatan ARV
• Triase untuk memperpanjang akses penemuan kasus setidaknya untuk bumil,
penderita TB
• Perubahan periode jendela dari 3-6 bulan menjadi 4-6 minggu karena
pengggunakan RDT generasi 3 dan 4
• Penyederhanaan alur tes HIV mengikuti penggunaan penggunaan RDT generasi
ke 3 dan atau 4
• Kelompok yang perlu dilakukan re-testing HIV jika hasil tes HIV negatif
• Hasil inkonklusif 2 kali dianggap negatif
 KEPUTUSAN
MUSYAWARAH NASIONAL KEDELAPAN

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA

( MUNAS VIII P A T E L K I )

Nomor : 08/MUNAS VIII/5/2017

Tentang

KODE ETIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA,
SEMOGA BERMANFAAT