PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui RT. 03 Kampung Tepian Buah, Kecamatan Segah
Email : tepianbuahpkm@gmail.com , Kode Pos : 77361

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium
Proses yang SOP Pelayanan Laboratorium
dianalisis
Tim FMEA Peran
Ketua dr. Prayoga Adinawer Sirait
Anggota Dadang Munandar, A.Md.Kep
Dumora Sirait, A.Md,Keb
Petugas pencatat
(notulis)

Alur proses yang sekarang:

1. Petugas menerima blangko pemeriksaan
2. Petugas memanggil pasien untuk identifikasi
3. Petugas meminta informed consent untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
4. Petugas melayani pasien sesuai permintaan jenis pemeriksaan laboratorium
5. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan di buku register laboratorium
6. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai dengan
permintaan
7. Petugas mempersilahkan pasien duduk
8. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
9. Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
10. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pasien di buku register dan di blangko lab pasien
12. Petugas memberikan hasil pemeriksaan lab ke pasien

Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan alur triase

N Proses Failure mode Penyebab Aklibat OCC SE DE RPN
o V T
1 Petugas menerima 1. Salah Tidak dilakukan Pasien tidak 8 2 8 128
blangko identifikasi dan identifikasi / validasi mendapatkan
pemeriksaan permintaan langsung data diawal pemeriksaan yang
pemeriksaan pasien datang sesuai
2 Petugas 1. Salah Pasien dengan nama Pasien menerima 8 1 8 64
memanggil pasien identifikasi yang sama datang disaat hasil pemeriksaan
untuk identifikasi nama pasien yang sama, petugas yang salah
hanya mengidentifikasi
menggunakan 1 identitas
 Petugas meminta 1. Pasien Pasien kurang paham Pasien tidak 2 2 2 8
3 informed consent menolak
tentang tindakan yang mendapatkan
pengambilan
sampel akan dilakukan pemeriksaan yang
2. Pasien salah
Petugas tidak/ kurang seharusnya
tanda tangan
memberikan penjelasan
diperlukan
Proses pelayanan
terhambat
4 Petugas 1. Petugas salah Kurang jelasnya Pasien menerima 5 1 8 40
mengambil mengambil
permintaan yang hasil pemeriksaan
sampel dan sampel
diinginkan (blangko laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan permintaan) salah
sesuai dengan Salah diagnose dan
permintaan terapi
2. Petugas salah Petugas tidak melakukan Pasien menerima 7 1 2 14
memberikan
labelisasi dahulu hasil pemeriksaan
label sampel
pasien sebelum pengambilan laboratorium yang
sampel salah
Salah diagnose dan
terapi
3. Salah Alat tidak terkalibrasi Pasien menerima 7 1 2 14
pembacaan secara rutin
hasil pemeriksaan
hasil
pemeriksaan sampel yang tidak
akurat
Salah diagnose dan
terapi
5 Petugas mencatat 1. Salah Petugas kurang teliti dan Pasien menerima 7 2 8 112
hasil pemeriksaan pencatatan kurang terampil
hasil pemeriksaan
pasien di buku pasien
register dan di laboratorium yang
blangko lab pasien
salah
Salah diagnose dan
terapi
6 Petugas 1. Petugas salah Pasien dengan nama Pasien menerima 8 1 2 16
memberikan hasil memanggil yang sama datang disaat
hasil pemeriksaan
pemeriksaan lab nama pasien yang sama, petugas
hanya menggunakan 1 laboratorium yang
ke pasien
identitas
salah
Salah diagnose dan
terapi
 Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
No kegagalan RPN Kumulatif Presentasi Solusi Validasi Solusi
kumulatif
1 Salah identifikasi 128 128 32,3 - Petugas melakukan validasi Pemantauan
dan permintaan
data yang diperlukan diawal
pemeriksaan
pasien datang
- Dilakukan perbaikan SOP
2 Salah pencatatan 112 240 60,6 - Hasil pemeriksaan Pemantauan
pasien
laboratorium dapat dicetak
langsung dari alat
pemeriksanya
- Terdapat form permintaan
pemeriksaan laboratorium
yang jelas
3 Salah identifikasi 64 304 76,7 - Sosialisasi SOP (identifikasi Sosialisasi SOP
nama pasien
pasien)
Pemantauan
- Menggunakan 2 identitas:
nama lengkap, alamat,
tanggal lahir)
4 Petugas salah 40 344 86,8 - Dibuat form pemeriksaan Pemantauan
mengambil sampel
laboratorium yang jelas dan
simple
5 Petugas salah 16 360 90,9 - Menggunakan 2 identitas: Pemantauan
memanggil nama
nama lengkap, alamat,
pasien saat
menyerahkan hasil tanggal lahir)
laboratorium
6 Petugas salah 14 374 94,4 - Labelisasi sebelum Sosialisasi SOP
memberikan label
pengambilan sampel
sampel pasien Pemantauan
- Sosialisasi SOP
7 Salah pembacaan 14 388 97,9 - Dilakukan kalibrasi alat Pemantauan
hasil pemeriksaan
secara rutin
Pengusulan Pelatihan
- Pelatihan teknis bagi teknis bagi petugas
laboratorium
petugas
8 Pasien menolak 8 396 100 - Sosialisasi SOP informed Sosialisasi SOP
pengambilan sampel
consent
&
Pasien salah tanda
tangan

Tindakan Perbaikan
 Petugas melakukan validasi data yang diperlukan diawal pasien datang
 Dilakukan perbaikan SOP
 Pengadaan alat yang dapat mencetak langsung dari alat pemeriksanya
 Menyusun form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas
 Sosialisasi SOP (identifikasi pasien)
 Identifikasi nama pasien menggunakan 2 identitas
 Dibuat form pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple

Tepian Buah, ……………………

Kepala UPTD Puskesmas Tepian Buah

MUHD ARAS