Contoh surat pernyataan kehilangan keempat (Ijazah)

KOP SURAT (DARI SEKOLAH)

 

SURAT KETERANGAN
Nomor 034/283/IX/2017
Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama              :

Jabatan            :

NIP                   :

Alamat sekolah :

Menyatakan bahwa

Nama              :

Tempat dan tanggal lahir       :

Tahun kelulusan                      :

No Induk                                  :

Adalah benar-benar murid SMA _____ yang masuk pada tahun ajaran
2016/2017 dan telah kehilangan Ijazahnyakarena mengalami musibah
kebanjiran.

Sebagai penguat bukti, bersama dengan surat ini juga telah kami lampirkan foto
copy ijazah sebanyak dua lembar dan telah dilegalisir.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar bisa digunakan sebagaimana
mestinya.Atas pemakluman dan kebijaksanaannya kami ucapkan banyak
terimakasih.

Aceh Timur
Kepala Sekolah SMA ______

Nama lengkap

NIP: ______