SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
No KTP :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :

Selaku pemilik bangunan pada permohohnan IMB yang berlokasi di :

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Status penggunaan :
tanah
Bukti Hak :
Nama Pemilik Tanah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan
apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka
kami tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk
dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan,
pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan
yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya atau kerugian
yang menimpa masyarakat akibat kelalaian dalam penyelenggaraan bangunan
gedung/prasarana bangunan gedung, maka kami bertanggungjawab dan bersedia untuk
menyelesaikan.
4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Pemohon
Kepala Desa …………..

( …………………………….) ( …………………………..)

Menyetujui :
Camat …………..

( …………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
No KTP :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti
ketentuan yang ada di KRK kabupaten Gunungkidul;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan
yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Pemohon

( …………………………..)
DATA KONDISI TANAH

SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON

Nama Pemohon : ………………………………………………….

Luas tanah : ………………………………………………….
Letak tanah : ………………………………………………….

Ket : Gambar sketsa tanah sesuai dengan sertifikat

Pemohon,

(………………………………)

BATAS-BATAS TANAH
Yang bertandatangan di bawah ini tetangga terdekat yang kavling tanahnya berbatasan
langsung dengan kavling tanah yang akan didirikan bangunan dari pemohon IMB
tersebut diatas, dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa di lokasi tersebut
didirikan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung sebagai persyaratan
pengajuan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
KAVLING TANAH
NO NAMA TETANGGA TANDA TANGAN
YANG BERBATASAN

1. Sisi sebelah barat

2. Sisi sebelah timur

3. Sisi sebelah utara

4. Sisi sebelah selatan

 IZIN PEMANFAATAN/PENGGUNAAN TANAH
(Diisi apabila membangun di atas tanah bukan miliknya)

Yang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat/Model

C/Model D/Model E *)
Nomor :
Luas : M2
Terletak di Dusun :
Desa :
Kecamatan :

Menyatakan tidak keberatan tanah tersebut didirikan bangunan oleh Pemohon :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain
baik mengenai pemilikan maupun batas-batasnya. Yang selanjutnya saya menyetujui
untuk dimohonkan Izin Mendirikan Bangunan oleh saudara tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Gunungkidul,………………..
PEMOHON PEMILIK TANAH

(………………………….) (………………………….)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.