Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN HIPERPLASIA
ENDOMETRIOSIS DI RUANGAN POLI OBSGYN RSUP. PROF. DR KANDOU

Nama : Pratiwi Suga

Nim : 711490120029

POLTEKKES KEMENKES  MANADO 


PRODI NERS LANJUTAN JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020/2021

KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS


GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : Nama Mahasiswa : Pratiwi Suga

Tgl MRS : 14/9/20 Tgl Pengkajian poli obsgyn: 09/11/20

I. Pengkajian

BIO DATA

A. Identitas Ibu/Suami :
1. Initial : Ny. M.M
2. Umur : 54
3. Suku : manado
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Lama menikah: 34 thn
8. Alamat : Lawangirum
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai Timbulnya: lebih dari 2 tahun lalu
b. Sifat Keluhan : darah keluar saat datang bulan pada umumnya, namun
dalam kurun waktu yang lama seperti 2 minggu atau lebih.
c. Lokasi Keluhan : bagian jalan lahir
d. Faktor Pencetus : saat datang bulan
e. Keluhan Lain : disertai nyeri skala 3
f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh : klien menjadi sedikit
terhambat dalam melakukan aktvitas
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : memeriksakan diri ke dokter
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi dan Diabetes Melitus
b. Riwayat opname(kapan/alasan): kuret
c. Riwayat trauma (kapan/alasan) : tidak ada
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) : kuret
e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : tidak ada
f. Riwayat alergi (Makanan/obat) : tida ada
g. Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : -tidak ada
h. Kebiasaan spesifik (Makanan/minuman): tidak ada
C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular : klien tidak ada penyakit menular
2. Riwayat penyakit keturunan : Hipertensi
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah : tidak

D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche : umuru 11 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Durasi haid : 2 minggu sampai lebih
d. Perlangsungan haid
- Dismenore : tidak ada keluhan sakit saat datng bulan
- Olimenore : tidak ada keluhan sakit saat datng bulan
- Oligomenore : siklus menstruasi tidak lebih dari 35 hari
- menorarghia : darah yang keluar pada masa haid tidak berlebihan
setiap harinya
- Amenore : tidak mengalami amenore
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas


K Tahu Umu Jenis Penolo Perlangs BB bayi Keadaa Perlangsunga Lama
e n r pers ng ungan n n menyusu
ibu/bay i
i
1 1990 24 Normal Bidan berlangs 2800 Sangat berlangsung 1 tahun
ung baik
2 1992 26 Normal Bidan berlangs 2900 Sangat berlangsung 1 tahun
dan ung baik
dokter
b. Riwayat Genokologi : kista ovarium
c. Riwayat Keluarga berencana : spiral
E. Riwayat Aktivitas Sehari hari
1) Kebutuhan nutrisi
a. Pola makan ibu : nasi ,ikan, sayur, daging
b. Frekuensi makan : 3x sehari
c. Kebutuhan Minum/cairan : 2 liter

Setelah MRS/Operasi

1. Komsumsi perhari makanan sumber


a. Karbohidrat : nasi dan mie instan
b. Protein ; telur dan susu
c. Lemak : daging
d. Besi/asam folat : sayur
e. Kalsium f. Iodine: susu
2. Nafsu Makan
3. Masalah dengan gigi/mengunyah : tidak ada
4. Makanan yang disenangi : ikan bakar
5. Makanan yang dipantang : daging
6. kebutuahan minum/cairan : air putih
7. Perubahan lain : tidak ada
2) Kebutuhan Eliminasi

Kebiasan bak

1. Frekuensi BAK : 2x perhari


2. Warna/Bau khas : bau khas urine dan berwarna kuning
3. Gangguan eliminasi BAK : tidak ada

Kebiasan bak

1. Frekuensi BAB : 2x perhari


2. Warna/Konsistensi : kecoklatan
3. Gangguan Eliminasi : tidak ada

Setelah Masuk Rumah Sakit/Operasi

1. Poliuri : tidak ada


2. Inkontinensia urin : tidak ada
3. Dysuri : tidak ada
4. Hemoroid : tidak ada
5. Keadaan kandung kencing : tidak ada
6. Perubahan lain : tidak ada
3) Kebutuhan Kebersihan diri :

Kebiasaan :

1.
Kebersihan rambut : baik
2.
kebersihan badan : baik
3.
Kebersihan gigi/mulut : baik
4.
Kebersihan genetalia/anus : baik
5.
Kebersihan kuku tangan,kaki : baik
6.
Kebersihan pakaian Perubahan setelah MRS/Operasi :
baik ...................................................................
4) Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan :

1. Istirahat/tidur siang : ±1 jam/hari


2. Istirahat /tidur malam : ±8 jam/hari
3. Pekerjaan RT dilakukan : memasak
4. Merawat anak dilakukan : meraat anak dilakukan berdua dengan suami
Setelah MRS/Operasi
1. Perubahan : tidak ada perubahan pola istirahat
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : dibantu oleh suami dan
anak
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan ibu : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tinggi badan/BB : 169/70
4. Tanda vital : TD: 134/60 Nadi: 85 Suhu: 36,9 Respirasi: 20x/mnt
5. Kepala dan rambut
a. Keadaan rambut : terdistribusi dengan rata
b. Kebersihan rambut : bersih
6. Wajah/Muka
a. Edema wajah/muka : tidak terdapat edema, tidak ada nyeri tekan
b. Ekspresi Wajah : baik
7. Mata
a. Kebersihan : tidak terdapat kotoran
b. Konjungtiva : berwarna merah muda
c. Sklera : ikterik
8. Hidung : tampak simtris dan tida terdapat lesi dan nyeri tekan
9. Mulut : tampak bersih, tidak ada karies, mukosa bibir tampak kering
10. Inspeksi telinga : tampak simtris kiri dan kanan
11. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat pembesaran vena jugularis
12. Dada/perut
a. Payudara : tampak simestris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan
b. Jantung : ictus cordis teraba adanya pulsasi, tidak ada bunyi jantung
tambahan, tidak ada bunyi napas tambahan
c. Abdomen : saat diinspeksi tampak ada Stretch marks, perut tampak
membesar, tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, saat
13. Panggul/vagina/servix : tidak terdapat benjolan di dinding vagina, tidak terjadi
prolaps uteri, haid lebih lama dari pada biasanya
14. Genetalia : tampak bersi, flour/albus tampak tidak ada gangguan, variis
tampak tidak ada pembengkakan
15. Pemeriksaan rectal : tampak tidak ada massa, tidak ada lesi, dan tidak ada
keluhan seperti adanya nyeri saat buang air besar
16. Tungkai bawah : tampak simetris kiri dan kanan , tidak terdapat edema, tidak
terdapat varises
17. Pemeriksaan laboratorium (hasil, tanggal) : dilakukan USG tgl 31-08-20

G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS
1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui :
a) Respon ibu: ibu sudah menerima keadaan penyakitnya.
b) Respon suami: suami khawatir yang diderita oleh istrinya
c) Respon anak: anak menguatkan ibu saat diketahui penyakitnya
d) Jenis pertolongan yang diinginkan : semoga segeras embuh
2. Peranan ibu dalam keluarga
a) Pengambilan keputusan: klien ikut berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan dalam sebuah perencanaan atau masalah dalam keluarga
b) Konsultasi kesehatan: ibu selalu kedokter
c) Pemantauan dient dan makanan pantangan : ada
d) Lain-lain: -
H. DATA SPIRITUAL
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakinya : ibu selalu berdoa agar penyakitnya
segera diangkat
2. Pantangan keyakinan ibu selama di RS ; tidak ad
3. keharusan menurut Keyakinan ibu selama di RS : tidak ada
I. genogram

Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

: Tinggal Serumah

J. Pemeriksaan Lab

JenisPemerikasaan Hasil Nilai rujukan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,4 12,0-16,0
Jumlah Leukosit 8300 4000-10000
Jumlah Trombosit 308.00 150.000-450.000
Jumlah Hematokrit 36 36-48

K. Terapi Medis
1. Asam tranexamat 3x100 mg
L. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah


1 DS : stimulasi unoppesd Gangguan rasa
 Pasien mengeluh nyeri estrogen nyaman : nyeri
P : jika datang bulan
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk ekstrogen meningkat
R : seluruh lapang perut
S:3 menghambat
T : 1 Menit Gonadotrpin (feedback
mechanism)
DO :
- Ku cukup rangsangan pertumbuhan
- Pasien tampak lemah folikel berkurang

- TD : 130/60 mmHg
- N : 85x/mnt poliferase di uterus

- RR : 20x/mnt
nyeri
- SB :36.9
- BB : 70 kg
2.
DS: Risiko
- Klien mengatakan keluar darah stimulasi unoppesd perdarahan
dari jalan lahir estrogen
- Darah keluar saat haid, namun
dalam kurun waktu yang lama poliferase di uterus
- Darah keluar lebih banyak
DO: hiperplasia endometrium

- Klien tampak lemah


- Klien tampak pucat risiko perdarahan

II. Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut b.d poliferase di uterus
2. Risiko perdarahan b.d hiperplasia endometriosis

III. Intervensi keperawatan

N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi


O Keperawatan(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 (D.0077) Nyeri Akut L.08063 Observasi
b/d Proses Penyakit. Ekspetasi : Membaik 1. Identifikasi lokasi
Kriteria Hasil durasi, nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol 2. Identikasi skla nyeri
- Kemampuan mengenali nyeri 3. identifikasi
- Kemampuan menggunakan pengetahuan keyakinan
tekhnik farmakologis tentang nyeri
- Dukungan orang terdekat Terapeutik
4. berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
5. control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
6. anjurkan menghindari
makanan yang
menyebabkan kista

7. jelaskan strategi
meredakan nyeri

(I.02067) pencegahan
perdarahan
2 (D.0012) Risiko (L.02017) Tingkat Perdarahan
Observasi:
Perdarahan Ekspektasi: menurun
1. monitor tanda gejala
Criteria hasil:
perdarahan
- Kelembapan membrane
2. monitor tanda vitasl
mukosa meningkat
terapeutik:
kelembapan kulit
3. batasi tindakan
meningkatdistensi abdomen
invasive, jika perlu
menurun
edukasi:
- Perdarahan vagina menurun
4. jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
5. anjurkan
meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari
konstipasi
6. anjurkan
meningkatkan
asupan makanan
dan vitamin K
7. anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
kolaborasi:
8. kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
pedarahan, jika
perlu

IV. Impelementasi

N Hari/Ta Dx Jam Implementasi Evaluasi


O nggal Keperawata Tindakan
n
(SDKI)
1 Senin, (D.0077) 9.30 1. Mengidentifikasi lokasi P : Klien
09/11/20 Nyeri Akut dan durasi mengatakan
20 b/d Proses nyeri
Penyakit. Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : bagian
abdomen
S: skala nyeri 3
T: 1 menit

2. Skla : 3
09.35 2. Mengidentifikasi skla
nyeri
09.40 3. Mengidentifikasi 3. klien merasa
pengetahuan keyakinan cemas tentang
tentang penyakitnya penyakitnya
09.45 4. Berikan tekhnik relaksasi dan klien
nafas dalam pada pasien. mengerti
09.55 5. Anjurkan menghindari penjelasan
makanan yang menganggu perawat yang
penyebab penyakit kista. telah di
10.00 6. Jelaskan strategi sampaikan.
meredakan nyeri
4. klien sudah
dapat
melakukan
tekhnik tersebut
dengan baik.

5. Klien mengerti
dan ingin
melakukannya

6. klien sudah tahu


cara meredakan
nyeri dengan
melakukan
tekhnik
relaksasi nafas
dalam

2 Senin, (D.0012) 9.30


1. monitor tanda gejala 1. tidak ada tanda
09/11/20 Risiko
perdarahan gejala perdarahan
20 Perdarahan 09.35
2. monitor tanda vitasl 2. TD : 130/60
mmHg, N :
85x/mnt, RR :
20x/mnt, SB :
36.9

09.40 3. menjelaskan tanda dan 3. Klien


gejala perdarahan mengetahui tanda
dan gejala
perdaran

4. Klien
09.45 4. menganjurkan
mengatakan akan
meningkatkan asupan
meningkatkan
cairan untuk menghindari
asupan cairan
konstipasi
untuk meghindari
konstipasi

09.55 5. menganjurkan 5. Klien


meningkatkan asupan mengatakan akan
makanan dan vitamin K melakukan yang
6. menganjurkan segera dianjurkan
melapor jika terjadi 6. Klien
perdarahan mengeatakan
7. berkolaborasi pemberian mengerti
obat pengontrol 7. berkolaborasi
pedarahan, jika perlu

V. Evaluasi

Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi


(SDKI) (SOAP)
Senin, 09/11/2020 (D.0077) Nyeri Akut b/d S :
Proses Penyakit. - Klien mengatakan nyeri
pada abdomen

O:
- Skla nyeri 3

- Klien tampak meringis

- Klien tampak cemas

- TTV: TD : 130/60 mmHg


Nadi:85x/mnt
Suhu: 36, 5 C
Respirasi: 20 x/m

A :Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Senin, 09/11/2020 (D.0012) Risiko Perdarahan

S:
- Klien mengatakan keluar
darah dari jalan lahir
- Darah keluar saat haid,
namun dalam kurun waktu
yang lama
- Darah keluar lebih banyak
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
A :Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Anda mungkin juga menyukai