RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

B.1 NAMA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

.......................................................................................................

B.2 STATUS PENYUSUNAN UKL–UPL

Status penyusunan UKL–UPL (Baru/Revisi)
Jika status penyusunan UKL–UPL revisi:
 Rekomendasi UKL–UPL
– Tanggal : .....…………………………………..…………………
– Nomor : .....…………………………………..…………………

 Izin Lingkungan
– Tanggal : .....…………………………………..…………………
– Nomor : .....…………………………………..…………………

 Alasan revisi UKL–UPL : .....…………………………………..…….

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

B.3 LOKASI RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 Lokasi kegiatan
Alamat Kegiatan : Jalan……………………………………………….
Desa/Kelurahan………………………………...
Kecamatan…………………………………….....
Kabupaten Sidoarjo
 Batas Lokasi Kegiatan
– Sebelah Utara : ………………………………………………….
– Sebelah Timur : ………………………………………………….
– Sebelah Selatan : ………………………………………………….
– Sebelah Barat : ………………………………………………….

B–1
 – …………………………………………………………………………….
 Koordinat lokasi kegiatan : ............................................ LS
............................................ BT
 Lampirkan Peta lokasi kegiatan (Peta sesuai dengan kaidah
kartografi danatau ilustrasi dengan skala yang memadai)
 Lampirkan layout (Gambar situasi di lokasi kegiatan)
 Lampirkan foto–foto sekitar lokasi kegiatan (foto sebelah Utara,
Timur, Barat, dan Selatan lokasi kegiatan)

B.4 SKALA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 Luas Lahan : ………………………………… m2
 Rincian Sertifikat
Tabel Rincian Sertifikat
Jenis Surat Tanah Luas (m2)
Sertifikat Hak Guna Bangunan No. ................
Sertifikat Hak Guna Bangunan No. ……………
Dst (bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
Total Luas Tanah

 Rencana Penggunaan Lahan

Tabel 1 Penggunaan Bengkel di Jalan….
Luas
Luas Total
Keterangan Bangunan
(m2)
(m2)
Kantor ……
Toilet ……
Ruang Bengkel
Gudang
dst ……
Total …… ……
Ruang Terbuka ……
Parkir ……
Lain-lain ……
Total ……
**) Dapat disesuaikan dengan kebutuhan

B.4.1 Penggunaan Sumber Daya

B–2
a. Sumber Daya Manusia
 Jumlah tenaga kerja konstruksi ……….. orang
 Jumlah tenaga kerja operasi …………… orang

b. Penggunaan Air
 Tahap Konstruksi
– Sumber air bersih :
air PDAM/air sumur/air dari suplier/sumber lainnya …..
…………………………………………………………………………
– Kebutuhan air bersih : ……………. m3/hari
Tabel 1 Kebutuhan Air Pada Tahap Konstruksi untuk
Keperluan Domestik (Tenaga Kerja)
Jumlah Asumsi
Kebutuhan
Tenaga kebutuhan Air Limbah
Air
Kerja air
No Item
(lt/org/har
(m3/hari) (m3/hari)
i)
(a) (b) (c) = (a) * (b) (d) = (c) * 0,8
1. Domestik 100
Jumlah (A)

Tabel 2 Kebutuhan Air Pada Tahap Konstruksi untuk

Keperluan Konstruksi
Asumsi
Luas Kebutuhan
kebutuhan Air Limbah
Bangunan Air
air
No Item
(lt/org/har
(m3/hari) (m3/hari)
i)
(a) (b) (c) = (a) * (b) (d) = (c) * 0,8
1. Kegiatan
Konstruksi
Jumlah (B)

Maka total kebutuhan air pada Tahap Konstruksi

= (A) + (B)
= …………………………

B–3
 Septic Tank
…. m3/hari ….. m3/hari
Pekerja kapasitas Drainase
Drainase
…. m3/hari ... m³
PDAM/
PDAM/
Lainnya
Lainnya Terpakai
Terpakai …..
….. m
m33/hari
/hari Menjadi
Menjadi
…. m3/hari Lumpur
Lumpur
…. m3/hari
... m3/hari Kegiatan Terpakai
Terpakai ...
... m
m33/hari
/hari
Konstruksi

Gambar Neraca Air Tahap Konstruksi

 Tahap Operasi
– Sumber air bersih :
air PDAM/air sumur/air dari suplier/ sumber lainnya ….
……………………………….……….. (*coret yang tidak perlu)
– Kebutuhan air bersih : …………….m3/hari

Tabel 3 Kebutuhan Air Pada Tahap Operasi

Kebutuhan Air Air Limbah
Sumber
Pengguna Jumlah Kebutuhan Bersih Rata- yang
Air Bersih
Rata Dihasilkan
1 2 3 4 = (2*3) 4*0,7
PDAM/air 100
Staf dan Karyawan
sumur/air …. orang liter/orang/ ….. m3/hari ….. m3/hari
(a)
dari hari
suplier/ Kebutuhan air
a …… m3/hari …. m3/hari
sumber operasional (b)
lainnya Kebutuhan air bersih
1,5 x f …… m3/hari …. m3/hari
jam puncak (c)
Pemeliharaan taman
….. m2 2 liter/m2/hari … m3/hari
(d)
Kebutuhan air
(c+d) …. m3/hari
bersih total (e)
Kebutuhan air
pemadam kebakaran 20% x e ….. m3/hari
(f)

B–4
 Terpakai = ….. m3/hari
terpakai = ….. m3/hari
PDAM/Sumur Domestik …. Biofil
…. m3/hari staf dan m3/hari Tank Drainase
….. m3/hari
Karyawan

Gambar Bagan Alir Pengolahan Air Limbah

B.4.2 Penggunaan Sumber Daya

a. Pemadam Kebakaran
Informasi jumlah APAR yang disediakan sesuai dengan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 26 Tahun 2008.

b. Pemadam Kebakaran
 Pengelolaan Limbah Padat B3
(Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah
padat B3 seperti cat, tiner, bola lampu bekas, penyediaan
TPS B3)
 Pengelolaan Limbah Padat Domestik/Sampah
(Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah
padat domestik). Perhitungan sampah pada tahap
konstruksi dilakukan berdasarkan prakiraan jumlah tenaga
kerja. Timbulan sampah material pada tahap konstruksi
dilakukan dengan metode analogi yaitu sebesar 1 m3/
200 m2 dari luas bangunan. Pada tahap operasi dilakukan
berdasarkan prakiraan jumlah karyawan dan penghuni
perumahan dengan menggunakan klasifikasi jumlah
timbulan sampah berdasarkan Tchobanoglous et al., 1993.
Perhitungan jumlah timbulan sampah yang dihasilkan dapat
dilakukan dengan menggunakan rumus:
Jumlah timbulan sampah = Timbulan/orang/hari x Jumlah orang

– Prakiraan jumlah karyawan = …… orang …………. (1)

– Jumlah timbulan sampah

B–5
 = 0,5 kg/orang/hari x prakiraan jumlah guru,
karyawan, dan murid
= …... kg/hari …………. (2)
Note:
Misal timbulan sampah berdasarkan Tchobanoglous et al., 1993
sebesar 0,5 kg/orang/hari.

Tabel 1 Perhitungan Jumlah Timbulan Sampah

Sampah Jumlah total
Sampah Sampah Kebun
Kertas Plastik Kebun berupa sampah
Keterangan basah berupa daun
rerumputan domestik
(c) (d) (e) (f) (g) (h)
Prosentase
.....% .....% .....% .....% .....% 100%
timbulan (y)
Specific 290,717 88,995 65,263
59,33 kg/m3 237,32 kg/m3 -
Weight (z) kg/m3 kg/m3 kg/m3
Timbulan
(b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) ....m3/hari
Sampah

Jumlah total sampah domestik

(h)
Sampah organik Sampah anorganik
(i) (j)
(c) + (f) + (g) (d) + (e)

Tambahkan informasi pengelolaan sampah, misal penyediaan TPS berupa

TPS Komunal dengan volume 10–20 m 3, serta bekerja sama dengan Dinas
Kebersihan Kabupaten Sidoarjo untuk pengangkutan sampah ke TPA
dengan ritasi pengambilan seminggu sekali.

c. Pengelolaan Limbah Cair Domestik

(Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah cair,
penyediaan Biofill Tank beserta informasi kapasitas Biofill
Tank).

d. Dan lainnya

B–6
B.5 GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN
B.5.1 Persetujuan Prinsip Atas Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan
Sesuai dengan Izin Lokasi/Persetujuan dan Pemanfaatan Ruang
(P2R)/……………………………………………………………………………..

– Tanggal : …………………………………………………………….

– Nomor : .……………………………………………………………

– Peruntukan : …….………………………………………………………

– Luas Lahan : ………............................. m2

Lampirkan:
– Foto copy Izin Lokasi/P2R/………................................………...

B.5.2 Komponen Rencana Kegiatan yang Menimbulkan

Dampak
A. Tahap Prakonstruksi
 Pengurusan perizinan
Tahap awal kegiatan dilakukan dengan mengurus perizinan
seperti pengurusan site plan, Izin Mendirikan Bangunan
(IMB), dan izin–izin lain yang dipersyaratkan.

 ………………………………… (dapat ditambahkan yang lainnya

jika ada)

B. Tahap Konstruksi
 Pemenuhan tenaga kerja konstruksi
Pada tahap konstruksi diprakirakan membutuhkan tenaga
kerja yang mempunyai skill dan tenaga kasar (non skill) yang
cukup banyak. Kebutuhan tenaga kerja ini diutamakan
berasal dari masyarakat di sekitar wilayah proyek
pembangunan dengan bidang keahlian yang sesuai.

B–7
 Jumlah tenaga kerja konstruksi……….orang

 Mobilisasi peralatan dan material

 Jumlah kendaraan pengangkut material : ...........truk/hari
 Jam pelaksanaan mobilisasi material : ...............................
 Jalan yang dilalui mobilisasi alat berat dan material:
– Jalan .............................................................................
– Kelas
Jalan ....................................................................

 Pembangunan konstruksi bangunan, sistem

utilitas dan kelengkapannya
 Jenis pondasi yang digunakan : ..........................................
 Sistem utilitas dan kelengkapannya yang akan dibangun
– Drainase, perpipaan, taman, mechanical/electrical

 Demobilisasi peralatan dan sisa material

Kegiatan ini berupa pengembalian kendaraan dan alat-alat
berat setelah dipergunakan selama kegiatan konstruksi
berlangsung.

C. Tahap Operasi
 Pemenuhan tenaga kerja
Jumlah tenaga kerja yang diperlukan

 Mobilisasi tenaga kerja

Mobilisasi tenaga kerja ini merupakan aktivitas keseharian
tenaga kerja operasi. Kegiatan mobilisasi akan terjadi pada
pagi dan sore.

 Operasional bengkel
Setelah bangunan bengkel siap ditempati, aktivitas
operasional pun dimulai.

B–8