PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TUBAN
DENGAN
MI SALAFIYAH KORO / PONGPONGAN
TENTANG
PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR:B- 1557/ Kk.13.17.2/PP.00/07/2020

NOMOR:13/MI.SPK.150/11/2020

Pada hari ini KAMIS (6) tanggal DUA PULUH TIGA(7) bulan JULI(8) tahun dua ribu
dua puluh ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Drs. HadiSarjono : Penjabat pembuat komitmen,dalam hal ini
bertindak Untuk danatasnamaKantor
Kementerian Agama KabupatenTuban, yang
berkedudukan di Jl. Dr. WahidinSudirohusodo
No.47 Tuban, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Sumit.S.Pd.I (12) : Kepala MI.Salafiyah Koro dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama MI.Salafiyah Koro yang
berkedudukan di Ds. Koro Ds.Pongpongan
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK Menerangkan Terlebih Dahulu Bahwa
Berdasarkan :
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2-003 Tentag Sistem Pendidikan
Nasional(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78 ,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301) ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara.;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2004 Tentang
PemeriksaanPengelolahan Dan Pertanggung jawab Keuangan Negara;
4. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2008 Tentang Kementerian Negara ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166 ,tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916;
5. Peraturan Pemerintahan Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor 41,
Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
4496)Sebagaimana Telah Di Ubah Beberapa Kali Diubah, Terakhir Dengan
Peraturan Pemerintahan Nomor 13 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 Tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91 ,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
7. Peraturan Pemerintahan Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolahan
danPenyelenggaraan Pendidikan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 23 , Tahambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5102)
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Pemeritahan Nomor 17 Tahun 2010
Tentang Pengelolahan Dan Penyelenggaraan Pendidikan ( Lembaran Negara
Repulik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 Tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan anggaran Pendapatan Dan Belanja
Negara Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Materi Keuangan Republik
Indonesia Nomor 178/PMK.05/2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 190/PMS.05/2012 Tentang Tata Cara Peranturan Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara ;
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 Tentang Penjabat
Perbendaharaan Negara Pada Kementrian Agama Sebagaimana Telah Diubah
Dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 63 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri AgamaNomor 45 Tahun 2014 Tentang Penjabat Perbendarahan
Negri Pada Kementrian Agama;
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintahan Pada Kementrian Negara/Lembaga
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan Atas Menteri Keuangan
Nomor168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan anggaran
BantuanPemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
11. Peraturan mentri agama nomor 67 tahun 2016 tentang bantuan pemerintah pada
kemeterian agama sebagai telah beberpa kali di ubah terakhir dengan
peraturanKementrian agama nomor 62 tahun 2016 tentang perubahan kedua atas
peratuaran Kementerian agama nomor 67 tahun 2015 tenatang bantuan pemerintah
kepada Kementerian agama;
12. Peraturan menteri pendidikan dan kebudayaan nomor 8 tahun 2016 tentang buku
yang digunakan oleh satuan pendidikan ;
13. Peraturan menteri agama nomor 42 tahun 2016 tentang organisasi dan tata kerja
kementerian agama;
14. Peraturan mentri agama nomor 19 tahun 2019 tentang organisasi dan tata kerja
instansi vertikal kementerian agama;
15. Peraturan menteri keuangan nomor 78/PMK.02/2019 tentang standar biaya
masukan tahun 2019;

PARA PIHAK Menyatakan Bahwa:

1. PIHAK KESATU Memberikan Dana BantuanOperasionalSekolah (Selanjutnya

Disingkat “BOS”) Kepada PIHAK KEDUA Yang Bertujuan Untuk
MembantuPembiayayan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Dalam Rangka
PeningkatanAkses Dan Mutu Pembelajaran Siswa ;
2. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini :
a. Adendum kontarak;
b. Perubahan RKAM;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani surat perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah
ini.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjajian kerjasama ini dimaksud sebagai landasan hukum pelaksaanaan

kerjasama penyaluran dana batuan operasional yang bersumber dari DIPA satker
Kantor Kementerian Agama KabupatenTuban. Tahun anggaran 2020 dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA;
(2) Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur pelaksanaan penyaluran dana
operasional dilakukan secara lebih efektif,efisien dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN

(1) Nilai bantuan operasional yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUASebesar Rp. 47.100.000
(2) Nilai bantuan operasional sebagaimana dimaksut pada ayat (1) diTuangkan dalam
daftar perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu
kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANAN DATA
Dana bantuan operasional ini di bebankan pada DIPA satuan kerja Kantor Kementerian
Agama KabupatenTuban Tahun anggaran 2020 dengan kode pembebanan 521233

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN

(1) Penyaluran dana bantuan operasional ini dilakukan melalui pengajuan surat
perintah membayar (SPM) kepada KPPN Tuban oleh PIHAK KESATU untuk
selanjutnya diterbitkan surat perintah pencairan dana (SP2D) yang ditunjukan
langsung ke rekening PIHAK KEDUA melalui bank Mandiri nomor rekening 178-00-
0186987-0 atas nama MI Salafiyah Koro
(2) Pencairan pembayaran dilakukan dalam duatahap setelah PIHAK KEDUA
mengajukan syarat-syarat pencairak kepada PIHAK KESATU degan dilampiri :
a. Surat permohonan pencairan dana ;
b. Daftar siswa yag dibebaskan dari segala jenis penganutan(jika ada);
c. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM);
d. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa MI/MTs/MA;
e. Surat pernyataan kebenaran rekening Madrasah yang dilampiri fotocopy buku
rekening aktif;
f. Surat perjanjian yang sudah ditandatangani PPK dan kepalaMadrasah ;
g. Surat pernyataan tanggung jawab belanja (SPTJB) pada pencarian tahap kedua;
h. Rencana kegiatan dan anggara Madrasah(RKAM)rencana kegiatan dan
anggaran madrasah (RKAM);
i. Kuitansi/bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala
Madrasah;
(3) PIHAK KESATU memproses tagihan dan menerbitkan surat perintah membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah
diterima tagihan pada PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring penggunaan dana bantuan

operasional yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU berhak meminta laporan secara periodik mengenai
penggunaan bantuan operasional yang dilakukan PIHAK KEDUA ;
c. PIHAK KESATU berkewajiban menyalur dana bantuan operasional kepada
PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran dana bantuan
operasional;

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut;

 a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima dana bantuan operasional sebagaimana
ditetukan dalam pasal 2 setelah persyaratan penyaluran dana bantan
operasional dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan dana bantuan operasional sesuai
dengan petunjuk teknis pengelolaan bantuan operasional yang ditetapkan oleh
pihak KESATU;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana bantuan
operasional secara periodik kepada IHAK KESATU sesuai dengan petunjuk
teknis pengelolahan bantuan operasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU;
d. PIHAK KESATU berkewajiban menyetorkan ke kas negara sisa dana bantuan
operasional yang tidak digunakan sampai dengan tahun anggaran 2020 paling
lambat 31 desember 2020;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang di
perlukan kepada pengawasan/periksaan yang dilakukan oleh PIHAK
KESATUAN dan parat pengawas lainnya.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan mendatangi perjanjian ini,PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk :

1. Menggunakan dana batuan operasional sesuai dengan petunjuk teknis
pengelolahan bantuan operasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU ;
2. Menyetorkan ke kas negara sisa dana bantuan operasional yang tidak digunakan
sampai dengan akhir tahun anggaran 2020 paling lambat 31 desember 2020

Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian
ini,PIHAK KESATU akan mengenakan sanksi berupa sanksi administratif sampai
degan sanksi penghentian penyaluran dana bantuan operasional pada tahun
berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur
tindak pidana.

Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional

Pendidikan Bantuan Operasional Sekolah pada madrasah kepada PIHAK KESATU.

Pasal 9
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN AKHIR TAHUN

PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Opersional Sekolah pada Madrasah
tahun anggaran 2020 kepada PIHAK KESATU paling lambat pada tanggal 8 Januari
2021.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian ini berakhir samapai dengan 31 Desember 2020

(2) Surat perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
perjanjian berakhir atas terjadiys salah satu kondisi antara lain :
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan pemerintah yang tidak
memungkinkan berlansungnya surat perjanjian ini;dan
b. Salah satu pihak mengakhiri surat perjanjian ini karena adanya peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan hak dan kewajiban sebagaimana diatur pada
pasal 6 surat perjanjian ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri surat perjanjian ini sebagaimana
dimaksut ayat (2) b.dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30

(tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak,kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak
yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya
berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam surat perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menyampingkan ketentuan pasal 1266
kitab undang-undang hukum perdata,sehingga pengakhiran surat perjanjian
dengan alasan sebagaimana diatur dalam surat perjanjian ini secarah sah cukup
dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak
memerlukan penetapan tau putusan pengadilan;dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan
kepada menteri keuangan selaku wakil pemerinah yang memberikan
penugasam.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Para pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sunnguh menyelesaikan secara

damai semuah perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan surat
perjanjian ini atau interpretansinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan
ini.Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara
 langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang
disepakati oleh para pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian peryelisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah,PARA PIHAK menetapkan pengadilan NegeriTuban sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP

(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini untuk
melaksanakan perjanian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini yang di bubuhi
paragraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terkahir dan halaman lampiran
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup
untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggan ditetapkan.

Ditetapkan di : Tuban
Pada tanggal : 23Juli 2020

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN MI.SALAFIYAH
AGAMA KAB. TUBAN KEPALA MI.SALAFIYAH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HADI SARJONO SUMIT.S.Pd.I

 MADRASAH IBTIDAIYAH SALAFIYAH
STATUS : TERAKREDITASI B NSM : 111 23 52 30 150
Jl. Raya Merakurak - Montong Ds Koro Pongpongan Merakurak Tuban
Kode Pos (62355) Tlp. 081 332657037 Email : mi_salafiyahkoro@yahoo.co.id /
missalafiyahkoro@gmail.com

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN

Nomor : 13/MI.Kw.150/05/08/2020

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat

Komitmen Kementerian Agama Kabupaten Tuban
Jumlah Uang : Rp 29.600.000
Terbilag : Dua Puluh Sembilan Juta enam ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana MI SalafiyahTahun
Anggaran 2020 Berdasarkan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor : 149 tanggal 5 Agustus 2020

Tuban, 05 Agustus 2020

Kepala MI.Salafiyah

Materai 6000

SUMIT.S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran Berkenaan

a.n. Kuasa pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Hadi Sarjono

NIP.196601111995031001
 MADRASAH IBTIDAIYAH SALAFIYAH
STATUS : TERAKREDITASI B NSM : 111 23 52 30 150
Jl. Raya Merakurak - Montong Ds Koro Pongpongan Merakurak Tuban
Kode Pos (62355) Tlp. 081 332657037 Email : mi_salafiyahkoro@yahoo.co.id /
missalafiyahkoro@gmail.com

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN

Nomor : 13/MI.Kw.150/17/11/2020

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat

Komitmen Kementerian Agama Kabupaten Tuban
Jumlah Uang : Rp 17.500.000
Terbilag : Tujuh belas juta lima ratus ribu rupiah
Untu Pembayaran : Penggunaan Dana MI Salafiyah Tahun
Anggaran 2020 Berdasarkan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor :149 tanggal 17 November 2020

Tuban, 17 Nopember 2020

Kepala MI.Salafiyah

Materai 6000

SUMIT.S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran Berkenaan

a.n. Kuasa pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Hadi Sarjono

NIP.196601111995031001
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA & PERNYATAAN
BOS PERIODE JULI S/D DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2020

NAMA MADRASAH MI.SALAFIYAH KORO

NSM : 1112352230150
DESA : PONGPONGAN
KECAMATAN : MERAKURAK

TAHUN ANGGARAN 2020

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TUBAN