(KOP SURAT RT/ KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, RT/Lurah/Kepala Desa*) ……………………………….

Kabupaten/ Kota ………………………….……. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : ………………………………………………………………….…….
NIK : …………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

benar-benar memiliki kendaraan bermotor roda dua sejumlah ......... unit (tulis nol jika
tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis/ Merk Kendaraan Tahun Keterangan (jika
perlu)

benar-benar memiliki kendaraan bermotor roda empat sejumlah .............. unit (tulis nol jika
tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis/ Merk Kendaraan Tahun Keterangan (jika
perlu)

benar-benar memiliki tanah/lahan pertanian/perkebunan sebanyak ………......... yang

dimanfaatkan sbagai ……………………………………………………………..…… (tulis nol jika
tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
No. Alamat Lokasi Tanah Luas(m2) Keterangan (jika
perlu)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2021
Mengetahui,
RT/Lurah/ Kepala Desa*)

(Nama Jelas)
*)pilih salah satu