SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ....................................................

Nomor Pendaftaran : ....................................................

Program Studi : ....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru
ITK tahun akademik 2021/2022 adalah sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari
status mahasiswa ITK, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan
dokumen-dokumen pendukung (Ijazah, KK, Identitas diri, Akta
Kelahiran, dll) yang diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik pada
saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi mahasiswa).

2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITK, saya akan

mengembalikan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ITK yang saya terima saat
pendaftaran ulang sebagai mahasiswa baru ITK.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Balikpapan, ..................., 2021

Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(..................................)