Anda di halaman 1dari 14

RESUME KEPERAWATAN Tn.

A DENGAN STROKE HEMORAGIC

DISUSUN OLEH:
FEBI MUHAMAD RAMDAN
J.0105.20.057

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
CIMAHI
2021
RESUME KEPERAWATAN

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
Nama (Inisial Klien) : Tn. A
Usia : 52 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Bahasa yang digunakan : Sunda - Indonesia
Alamat Rumah : Kp Barukupa RT 02/RW 03 Ds. Sukatani
Kec. Pacet Kab. Cianjur
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 04 Juni 2021
Diagnosa Medis : Penurunan Kesdaran e.c Stroke Hemoragic
Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2021
No RM : 00299678
B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Ny. P
Umur : 47 Tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp Barukupa RT 02/RW 03 Ds. Sukatani
Kec. Pacet Kab. Cianjur
II. TRIAGE P1 P2 P3 P4
A. Keluhan utama : Tidak sadar
B. Anamnesa :
Os datang ke IGD RSUD Cimacan pada tanggal 04 Juni 2021. Keluarga mengatakan
klien mengeluh lemas pada bagian tubuh sebelah kiri, sulit untuk berbicara
dengan jelas. Sebelumnya klien ditemukan tidak sadar dikamar mandi oleh
anaknya, keluarga klien mengatakan klien nyeri kepala, tepeleset dikamar mandi dan
kepala klien terbentur dilantai secara keras. pada saat ini bibir tampak mencong
kesebelah kiridan tidak bisa berbicara dengan jelas dan tubuh terasa kaku pada
bagian sebelah kiri. Mual ada, muntah 1 x.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
HT dan Riwayat stroke 3 tahun yang lalu.
D. Orientasi (tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik
III. AIRWAY
A. Jalan Nafas : Paten
B. Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas
C. Suara nafas : Snoring
D. Keluhan lain :
IV. BREATHING
A. Gerakan dada : Simetris
B. Irama Nafas : cepat
C. Retraksi otot dada : tidak ada
D. Sesak Nafas : Ada , RR : 28 x/menit
E. Keluhan lain :
V. CIRCULATION
A. Nadi : Teraba
B. Sianosis : tidak ada
C. CRT : <2 detik
D. Perdarahan : tidak ada
E. Keluhan lain :
VI. DISABILITY
A. Respon : Unrespon
B. Kesadaran : Sopor
C. GCS : Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3
D. Pupil : Isokor
E. Keluhan lain
VII.EXPOSURE
A. Deformitas : tidak ada
B. Contusio : tidak ada
C. Abrasi : tidak ada
D. Penetrasi : tidak ada
E. Laserasi : tidak ada
F. Edema : tidak ada
G. Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kiri atas dan bawah tidak bisa di
gerakan
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Kesadaran
a. Keadaan Umum : Tampak sakit berat
b. Kesadaran : Apatis
c. GCS : 12 E: 4 M : 5 V : 3
2. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 117 x/mnt
- Respirasi : 26 x/mnt
- Suhu : 36.9 oC
3. Kepala
Keadaan rambut : Tampak lurus
Kekuatan : Kuat
Warna : Hitam
Kebersihan : Tampak sedikit ketombe dan berminyak
Kesimetrisan wajah : Simetris
Kelainan : Tidak ada
4. Mata
Posisi mata : ( √ ) Simetris
( ) Asimetris
Kelopak mata : Berkedip normal
Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Kornea : Jernih
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Isokor, terdapat respon reflek cahaya
Lapang Pandang : Normal
Ketajaman penglihatan : Normal
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
5. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
Sekresi : Tidak
Mukosa : Berwarna merah muda
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
6. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat : Tidak ada
bantu
Kelainan : Tidak ada
7. Mulut
Bibir : Warna coklat, simetris
Kelembaban : Kering
Gigi : Tidak ada, warna kuning, tidak terdapat gigi palsu
Lidah : Merah muda, tidak terdapat lesi, pergerakan bebas,
bisa membedakan sensari panas/ dingin dan rasa
Reflex menelan : Dapat
Reflex mengunyah : Dapat
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Bau mulut : Ureum (-), amoniak (-), aseton (-), busuk (-), alkohol
(-)
Sekret : Tidak ada
8. Leher
Bentuk : Normal
JPV : Normal/ tidak ada pembesaran
Bentuk simetris : Ya
Bercak-bercak merah : Tidak
Mamae simetris : Ya
Puting susu : Keluar
Ekskresi mamae : Tidak
Benjolan : Tidak
Lesi : Tidak

Kelenjar getah bening : Normal/ tidak ada pembesaran


Kelenjar tyroid : Normal/ tidak ada pembesaran
Nyeri menelan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
9. Thorax
a. Dada

b. Paru
Jenis nafas : Normal
Keluhan : ( -) Sesak (-) Nyeri
Bila nyeri : Jelaskan (tidak ada)
Frekwensi : 26 x/mnt
Irama : (√) Teratur
: ( ) Tidak teratur
Kedalaman : Normal
Suara nafas : Normal
Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
Jika Ya : (-) Jenisnya
: (-) Sputum
: (-)Warna Sputum
: (-) Konsistensi
: (-) Terdapat darah
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Pengunaan alat bantu nafas : Tidak ada
10. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 117 X/mnt
Irama : (√) Teratur
: ( ) Tidak teratur
Bunyi jantung normal : Lubdub
Kelainan bunyi jantung : Normal
Keluhan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Kardiomegali ( CRT ) : < 2”
Kelainan : Tidak ada
11. Abdomen

Bentuk : Datar
Kulit : Parut
Benjolan : Tidak
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan abdomen
Bising usus : Ada, 4-12 x/mnt ( √ ), <4 x/mnt ( ), >12 x/mnt ( )
Kelainan : Tidak ada
Palpasi Hepar,gaster
Perkusi Hepar, gaster : Normal
:………………..
Ginjal : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal

12. Kulit dan kuku


a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kering
Pucat : Tidak, ikterus (-), hiperemis (-), lesi (-)
Edema : Tidak
Tekstur : Kasar
Kelainan : Tidak
b. Kuku

Bentuk : Normal
Warna : Putih
CRT : < 2 detik
Kebersihan : Tampak kotor

13. Ekstremitas atas dan bawah


a. Ekstremitas atas

Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Lemah sebelah kiri
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Tidak
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Nilai 5 kanan, nilai 1 kiri
Kelainan : Tidak ada
b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Lemah sebelah kiri
Refleks patela : Ada
Refleks achiles : Ada
Refleks babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Ada
Varises : Tidak
Nyeri dorong/ : Tidak
trombophlebitis
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Nilai 5 kanan, nilai 1 kiri
Kelainan : Tidak ada
14. Genitalia

Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Terdapat benjolan
Kelainan : Tidak ada
15. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb 9.1 L 12.0 – 16.0
Hematokrit 33.7 35 - 47
Eritrosit 4.50 3.80 – 5.20
MCV 67.5 L 80.0 – 94.0
MCH 31.3 26.0 – 34.0
MCHC 21.4 H 10.6 – 14.9
Trombosit 233.000 150.000 – 400.000
RDW-CV 0.293 0.100 – 0.500
PDW 15.5 10.0 – 18.0
MPV 8.7 8.0 – 12.0
Leukosit 11.100 H 4.800 – 10.800
Differential
Lym# 27.8 20.0 – 40.0
Mxd# 3.3 2.0 – 8.0
Gra# 68.9 50.0 – 70.0
Absolut
Lym# 1.1 1.0 – 4.3
Mxd# 0.2 0.1 – 0.9
Gra# 6.1 2.4 – 7.6

IX. ANALISA DATA


No Data Etiologi Problem
1. DS : Faktor pencetus biologis Gangguan mobilitas
- Keluarga pasien fisik
mengatakan pasien Hipertensi
tidak sadar dan
gelisah pembuluh darah menjadi kaku
dan pecah
DO :
- Penurunan kesadaran Stroke hemoragik
- Gelisah
- GCS: 12 Proses metabolisme dalam otak
- Lemah anggota gerak terganggu
sebelah kiri
- TD: 180/100 mmHg Penurunan suplai darah ke otak
- Nadi :117 x/mnt
- RR: 23 x/mnt Arteri cerebri media
- Suhu : 36.9 oC
Disfungsi N. XI (assesorius)

Penurunan fungsi motorik dan


muskuloskeletal

Hemiparase kanan atau kiri


2. DS : Faktor pencetus biologis Risiko Perfusi
- Keluarga pasien Serebral Tidak
mengatakan pasien Hipertensi Efektif
tidak sadar dan
gelisah pembuluh darah menjadi kaku
dan pecah
DO :
- Penurunan kesadaran Stroke hemoragik
- Gelisah
- GCS: 12 Proses metabolisme dalam otak
- TD: 180/100 mmHg terganggu
- Nadi :117 x/mnt
- RR: 23 x/mnt Penurunan suplai darah ke otak
- Suhu : 36.9 oC
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D0054)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan edema cerebral (D.0017)
XI. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil (SMART)
1 Gangguan mobilitas Tujuan: Setelah Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan dilakukan tidakan Observasi:
dengan penurunan keperawatan 3 x 24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui nyeri dan keluhan fisik
kekuatan otot diharapkan gangguan keluhan fisik lainnya pasien
(D0054) mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik
2. Mengetahui pergerakan fisik
DS : membaik. Dengan melakukan pergerakan
 Keluarga pasien kriteria hasil: 3. Monitor frekuensi jantung dan
mengatakan  Nyeri berkurang tekanan darah sebelum memulai 3. Mengetahui frekuensi jantung ketika
pasien tidak mobilisasi beraktivitas
 Kaku sendi
sadar dan gelisah 4. Monitor kondisi umum selama
berkurang
melakukan mobilisasi
4. Mengetahui mobilitas saat sakit
DO :  Kekuatan otot
 Penurunan bertambah Terapeutik:
kesadaran 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
 Kelemahan fisik
 Gelisah dengan alat bantu
berkurang
 GCS: 12 2. Fasilitasi melakukan 1. Untuk pasien mobilitas dengan
pergerakan, jika perlu menggunakan alat bantu
 Lemah anggota
gerak sebelah kiri 3. Libatkan keluarga untuk
2. Untuk memfasilitasi pasien dalam
membantu pasien dalam
 TD: 180/100 meningkatkan pergerakan pergerakan
mmHg
3. Dukungan keluarga dapat mempercepat
 Nadi :117 x/mnt Edukasi
pemulihan
 RR: 23 x/mnt 1. Jelaskan tujuan dan prosedur

 Suhu : 36.9 oC mobilisasi


2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana 1. Agar kelurga pasien mengetahui prosedur
yang harus dilakukan (mis. Duduk mobilisasi
di tempat tidur)
2. Untuk mencegah kekakuan otot

2 Risiko perfusi Manajemen Peningkatan TIK


serebral tidak efektif Observasi 3. Untuk mencegah kekakuan otot
berhubungan dengan Tujuan: Setelah 1. Identifikasi penyebab peningkatan
edema cerebral dilakukan tidakan TIK
(D.0017) keperawatan 3 x 24 jam 2. Monitor tanda atau gejala
DS : diharapkan status risiko peningkatan TIK
- Keluarga pasien perfusi serebral tidak 3. Monitor MAP
mengatakan efektif membaik.
pasien tidak Dengan kriteria hasil: Terapeutik
sadar dan  Keluhan tidak 1. Berikan posisi semi fowler
gelisah nyaman berkurang 2. Hindari pemberian cairan IV 1. Untuk mengetahui penyebab TIK
hipotonik
 Keluhan sulit tidur
DO : 3. Cegah terjadinya kejang
berkurang
- Penurunan 2. Untuk mengetahui tanda dan gejala
kesadaran  Tidak gelisah Kolaborasi penyebab TIK
- Gelisah 1. Kolaborasi dalam pemberian
 Postur tubuh tidak 3. Untuk mengobservasi keadaan pasien
- GCS: 12 sedasi dan anti konvulsan, jika
berubah
- TD: 180/100 perlu
mmHg  Lelah berkurang 2. Kolaborasi pemberian diuretik
- Nadi :117 x/mnt osmosis, jika perlu 1. Agar pasien lebih nyaman
- RR: 23 x/mnt 2. Untuk menjaga kondisi pasien tetap stabil
- Suhu : 36.9 oC
3. Agar tidak terjadi kejang

1. Untuk tidak tidak kejang

2. Agar tetap kondisi pasien stabil


XII.

Anda mungkin juga menyukai