Pengkajian Kom 1
Pengkajian Kom 1
form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : siti fajriyanti agustin Tanggal Pengkajian : ###
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas
b Luas Wilayah : 1.838 ha
c Batas Wilayah :
II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga
x x
x x x x x
1X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 4 1 RS 0 1 Karang taruna 4
2 SD 3 2 PKM 1 2 PKK 2
3 SMP 1 3 Klinik Swasta 3 3 TPA 4
4 SMA 1 4 Poskesdes/ Ponkesdes 0 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 1 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
8 Lain - lain