SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Komang Meneng

Tempat/Tgl Lahir : Patemon, 11-02-1962

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Br.Dinas Sema Desa Patemon Kec. Seririt Kab. Buleleng.

Nomor handphone : 081338422993

Selaku orang tua/suami/istri wali dari :

Nama : Ketut Supadmi

Tempat/Tgl Lahir :Patemon, 05 oktober 1995

Alamat Status : Belum Kawin

Hubungan keluarga dengan calon CPMI, sebagai : Ayah / Ibu / Suami / Istri

Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sadar serta iklas memberi ijin kepada : Anak / Adik /
Ibu / Istri / Suami, untuk bekerja di luar negeri ( Polandia ) selama kontrak kerja ( 2 Tahun )

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar.

Patemon, 08 juni 2021

Calon TKI/ CPMI Saya yang membuat

Pernyataan

Ketut Supadmi Komang Meneng

MENGETAHUI

Kepala Dinas Patemon, Seririt

I K etut Winaya