LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA PASIEN NY. R DENGAN PNUMONIA

DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT NGUDI WALUYO

Oleh:

Miftakhul Vivi Barokah

071202020

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.R Pekerjaan : PNS

Jenis Kelamin :Perempuan Alamat : Binjai

Umur : 59 tahun Tanggal Masuk RS : 03-05-2017

Pernikahan : Menikah No. Register : 00.67.99.08

Agama : Kristen Katolik Tanggal Pengkajian : 05-05-2017

Pendidikan : Tamat Akademik Diagnosa Medis : Pneumonia

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan sesak nafas

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/Palliative
a. Apa Penyebabnya

Keluarga Pasien mengatakan sesak nafas yang disebabkan oleh aktivitas yang
terlalu banyak

b. Hal-hal yang Memperbaiki Keadaan

Keluarga pasien membawa pasien berobat dan cukup beristirahat

2. Quantity/Quality
a. Bagaimana dirasakan

Klien merasakan sesak nafas diserai batuk

b. Bagaimana dilihat

Nafas cepat, dangkal, dan bunyi nafas abnomal ronchi dengan RR : 30 x/menit

3. Region
a. Dimana Lokasinya

Pasien merasakan sesak nafas di daerah dada/thoraks

 b. Penyebaran

Rasa sesak pasien tidak menyebar

4. Saverity

Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dan

menyebabkan pasien merasa lemas.

5. Time

Sesak nafas terjadi terus menerus

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien pernah dioperasi delapan bulan yang lalu yaitu operasi trakeostomy

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Orangtua memiliki penyakit diabetes, Pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit
keturunan

F. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap Kesehatan

Ny.R ingin mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari penyakit yang dialamiunya,
kesehatan nomer satu dan paling utama

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya
b. Ideal Diri : pasien memiliki semangat untuk sembuh
c. Harga Diri : pasien mendapat banyak dukungan dari keluarga
d. Peran Diri : pasien berperan sebagai orang tua dan istri
3. Hubungan Sosial

Orang yang berarti dalam kehidupan pasien adalah keluarganya, Hubungan pasien

dengan keluarga terjalin dengan baik, Hubungan pasien dengan orang lain terjalin

dengan baik, Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

Pasien tampak sesak nafas dan lemas

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 67 x/menit
- Pernafasan : 30x/menit
- Suhu : 36,8
- Tinggi Badan : 155 cm
- Berat Badan : 50 kg
3. Head to Toe
a. Kepala dan Rambut

Bentuk kepala pasien simetris dan tidak adabenjolan maupun kelainan, Kulit
kepala pasien tampak bersih, Penyebaran rambut pasien merata

b. Mata

Pasien memiliki mata yanglengkap dan simetris antara kanan dan kiri,
Konjungtiva merah dan sklera putih, Pupil pasien ikut mengecil pada saat
diberi rangsangan cahaya

c. Hidung

Tulang hidung pasien dalam Septum masih keadaan normal, Lubang hidung
pasien terlihat bersih dan normal, Pernafasan tidak menggunakan cuping
hidung,

d. Telinga

Pasien memiliki 2 telinga dengan bentuk simetris antara kanan dan kiri, telinga
kanan dankiri pasien sama besar, lubang telinga tampak bersih, mampu
mendengar suara dengan baik
e. Mulut

Bibir pasien simetris dan bibir tampak kering, Gigi pasien tidak mengalami
kelainan, pasien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik

f. Leher

Tidak ditemukan massa di daerah thyroid. Dan tidak ada pembesaran kelenjar
thryroid pasien, Tidak ditemukan klien pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan, nadi karotis teraba.

g. Paru-paru

I : tampak penggunaan otot bantu napas, pernafasan tidak teratur

P : fremitus taktil teraba adanya vibrasi

P : Terdapat bunyi dullness di pulmo dekstra superior

A : Ronchi

h. Jantung

I : tidak ada luka/lesi

P : detak jantung terasa

P : redup

A : S1 S2 reguler

i. Abdomen

I : Abdomen pasien simetris, tidak ditemukan adanya benjolan

A : peristaltik usus 18x/menit

P : tidak ada nyeri tekan

P : timpany
 j. Ekstremitas

Ekstremitas atas terpasang infus, ekstrimitas bawah normal tidak ada masalah
nilai kekuatan otot seluruhya masing-masih 5

H. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Makan dan Minum

Makan 3x sehari, nafsu makan menurun, pasien hanya bisamenghabiskan

setengaah porsi makan tiap kali makan

2. Personal Hygiene

Pasien dibantu perawat dan keluarga dalam kebersihann diri pasien

3. Aktivitas dan Latihan

Pasien melakukan aktivitas seluruhnya sehari-hari seperti makan, berpakaian,

eliminasi dibantu oleh perawat dan keluarga pasien,

4. Eliminasi BAB dan BAK

BAB 1x sehari, fases lembek warna kuning kecoklatan bau khas. BAK lancar urin
berwarna kuning jernih au khas

I. ANALISA DATA

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Produksi sekret berlebih Bersihan Jalan
- Pasien mengatakan sesak Napas Tidak Efektif
napas Batuk tidak efektif
DO :
- TD : 120/70 mmHg Sekret tidak bisa keluar
- HR : 67 x/menit
- RR : 30 x/menit Akumulasi sekret berlebih
- SpO2 :92%
- Sputum (+)
- Bunyi nafas ronchi Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
2. DS :
 - Pasien mengatakan dadanya Akumulasi sekret berlebihan Pola Napas Tidak
sesak dan sulit bernafas Efektif
DO : Obstruksi jalan napas
- Terpasang O2 nasal 3 ltr
- Takipnea Sesak napas
- TD : 130/80 mmHg
- HR : 68 x/menit
- RR : 32 x/menit Pola Napas Tidak Efektif
- SpO2 : 90 %

3. DS : Sesak napas
- Pasien mengatakan sesak Intoleransi Aktivitas
napas Suplay oksigen berkurang
DO :
- Pasien tampak gelisah, Kelemahan
- Terpasang O2 nasal 3 liter

Intoleransi Aktivitas

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sputum Berlebih
(D.0149)
2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Pola Napas Abnormal (D. 0005)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan (D. 0056)
K. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/tgl Tujuan Intervensi Rasional TDT

1 Kamis, Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas - Monitor Vivi
10 Juni (L.01001) (I. 01011) status
2021 Setelah dilakukan Fisioterapi Dada (I.01004) pernapasan
tindakan keperawatan Observasi : - Lakukan
selama 3x24jam - Idenifikasi indikasi dan fisioterapi
diharapkan klien dapat kontraindikasi dada
menunjukkan fisioterapi dada - Ajarkan
perkembangan dengan - Monitor status batuk efektif
kriteria hasil : pernapasan - Ajarkan
- Batuk efektif (5) - Periksa segmen paru relaksasi
- sputum (5) Terapeutik : napas dalam
- Dispnea (5) - Posisikan pasien - Kolaborasi
- Frekuensi napas (5) dengan nyaman tim medis
- Pola napas (5) - Lakukan perkusi,
vibrasi dengan telapak
tangan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi
dada
- Anjurkan batuk efektif
- Ajarkan relaksasi nafas
dalam

2. Kamis, Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi - Monitor Vivi

10 Juni Setelah dilakukan (I.01014) status
2021 tindakan keperawatan Observasi : pernapasan
selama 3x24 jam - Monitor status - Terapi
diharapkan klien dapat pernafasan oksigen
menunjukka - Monitor pola napas - Monitor
perkembangan dengan - Monitor kemampuan pola napas
kriteria hasil : batuk efektif - Kolaborasi
- Dispnea (5) - Monitor produksi tim medis
- Penggunaan otot sputum
bantu napas (5) - Auskultasi bunyi napas
 - Frekuensi napas (5) - Monitor saturasi
- Kedalaman napas (5) oksigen
Terapeutik :
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

3. Kamis, Toleransi Aktivitas Terapi Oksigen (I. 08250) - Monitor Vivi

10 Juni (L.05047) Observasi : status
2021 Setelah dilakukan - Monitor kecepatan pernapasan
tindkan keperawatan aliran oksigen - Atur posisi
selama 3x24jam - Monitor efektifitas nyaman
diharapkan klien terapi oksigen - Ajarkan
menunjukkan - Monitor kemampuan relaksasi
perkembangan dengan melepas oksigen saat napas dalam
kriteria hasil : makan - Terapi
- Frekuensi nadi (5) Terapeutik : oksigen
- Saturasi oksigen (5) - Bersihkan sekret - Kolaborasi
- Dispnea saat - Pertahankan kepatenan tim medis
aktivitas (5) jalan napas
- Dispnea setelah Edukasi :
aktivitas (5) - Ajarkan pasien dan
- Frekuensi napas (5) keluargadalam
memberikan oksigen
- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

L. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Tindakan Keperawatan Respon & Hasil TDT
1. Kamis, - Monitorstatus pernapasan S : pasien mengatakan masih Vivi
10 Juni sesak napas
2021 O : bunyi ronchi, RR 30x/menit

- Fisioterapi dada S : pasien mengatakan susah

untuk bernapas
O : sputum keluar sedikit

2. - Terapi Oksigen S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : pasien tampak terbantu
dengan adanya oksigen

- Monitor pola napas S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : RR 30x/menit

3. - Atur posisi nyaman S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler

- Ajarkan relaksasi napas S : pasien mengatakan masih

dalam sesak napas
O : pasien tampak sedikit tenang

1. Jum.at, - Monitor status pernapasan S : pasien mengatakan masih Vivi

11 Juni sedikit sesak napas
2021 O : bunyi ronchi, RR 26x/menit

- Fisioterapi dada S : pasien mengatakan susah

untuk bernapas
 O : sputum keluar agak banyak

- Batuk Efektif S : pasien mengatakan susah

bernapas
O : pasien tampak sedikit belum
mengerti tekniknya

2. - Terapi Oksigen S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : pasien tampak terbantu
dengan adanya oksigen

- Monitor pola napas S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : RR 26x/menit

3. - Atur posisi nyaman S : pasien mengatakan masih

sesak napas
O : pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler

- Ajarkan relaksasi napas S : pasien mengatakan masih

dalam sesak napas
O : pasien tampak sedikit tenang

1. Sabtu, - Monitor status pernapasan S : pasien mengatakan sesak Vivi

12 Juni napas berkurang
2021 O : bunyi ronchi, RR 22x/menit

- Batuk Efektif S : pasien mengatakan sesak

napas berkurang
O : pasien tampak baik
 melakukan teknik-tekniknya

2. - Terapi Oksigen S : pasien mengatakan sesak

napas berkurang
O : pasien tampak terbantu
dengan adanya oksigen

- Monitor pola napas S : pasien mengatakan sesak

napas berkurang
O : RR 22x/menit

3. - Atur posisi nyaman S : pasien mengatakan sesak

napas berkurang
O : pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler

- Ajarkan relaksasi napas S : pasien mengatakan sesak

dalam napas berkurang
O : pasien tampak lebih tenang
dan rileks

M. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl Perkembangan Pasien TDT

1. Kamis, S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas Vivi
10 Juni O : RR 30x/menit
2021 Bunyi ronchi
SPO2 90%
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P : Monitor status pernapasan
Fisioterapi dada
Kolaborasi tim medis

2. S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas

O : RR 30x/menit
Bunyi ronchi
SPO2 90%
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Monitor pola pernapasan
Terapi oksigen
Kolaborasi tim medis

3. S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas

O : RR 30x/menit
Bunyi ronchi
SPO2 90%
A : Intoleransi Aktivitas
P : Atur posisi nyaman, semi-fowler
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi tim medis
1. Jum.at, S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas Vivi
11 Juni O : RR 26x/menit
2021 Bunyi ronchi
SPO2 92%
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P : Monitor status pernapasan
Fisioterapi dada
Batuk Efektif
Kolaborasi tim medis

2. S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas

O : RR 26x/menit
Bunyi ronchi
SPO2 92%
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Monitor pola pernapasan
Terapi oksigen
Kolaborasi tim medis

3. S : pasien mengatakan masih sesak napas dan susah bernapas

O : RR 26x/menit
Bunyi ronchi
SPO2 92%
A : Intoleransi Aktivitas
P : Atur posisi nyaman, semi-fowler
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi tim medis
1. Sabtu, S : pasien mengatakan sesak napas berkurang Vivi
12 Juni O : RR 22x/menit
2021 SPO2 95%
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai anjuran dokter

2. S : pasien mengatakan sesak napas berkurang

O : RR 22x/menit
SPO2 95%
A : Masalah Teratas
P : lanjutkan intervensi sesuai arahan dokter

3. S : pasien mengatakan sesak napas berkurang

O : RR 22x/menit
SPO2 95%
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai anjuran dokter