Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK
EFEKTIF PADA PADA PASIEN SOL (SPACE OCCUPYING LESION) DI
RUANG CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Disusun Oleh :

UMI SALAMAH

A32020113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN MASALAH


KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
PADA PADA PASIEN SOL (SPACE OCCUPYING LESION) DI RUANG
CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat pada

Tanggal ............

PEMBIMBING

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke otak (SDKI Edisi 1 th 2017).
Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan
(Nanda-l Diagnosis Keperawatan,edisi 11 th 2018-2020).
Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu berisiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan
(Herdman, 2014).
Jadi dapat disimpulkan bahwa risiko perfusi serebral tidak efektif
merupakan kondisi rentan terhadap jaringan di otak akibat penurunan
sirkulasi yang mengakibatkan hemodinamik yang tidak optimal.

A. FAKTOR RESIKO
Beberapa faktor risiko perfusi serebral tidak efektif (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017).
1. Arterosklerosis aorta
2. Tumor otak
3. Embolisme
4. Cedera kepala
5. Hipertensi
6. Aneurisma serebri
7. Neoplasma otak
8. Infark miokard akut
9. Terapi tombolitik
10. Efek samping tindakan (mis.tindakan bypass)Fibrilasi atrium

B. KONDISI KLINIK TERKAIT


Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia edisi 1:
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Infeksi otak (misal miningitis)
13. Hidrosefalus, dll.
B. FOKUS PENGKAJIAN
1. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, Pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit.
2. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
3. Riwayat utama : demam, anoreksia dan malaise peninggian tekanan
intracranial serta gejala nerologik fokal.
4. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru-paru (bronkietaksis, abses
paru, empyema), jantung (endocarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
5. Aktivitas/istirahat
Gejala : Malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, Gerakan involunter.
6. Pemeriksaan fisik
a. Sirkulasi
Gejala : TD meningkat
Nadi : menurun (berhubungan dengan peningkatan tik dan
pengaruh pada vasomontor)
b. Eliminasi
Adanya inkontinensia dan atau retensi urine
c. Nutrisi
Gejala : Kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa
kering
d. Hygiene
Ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada
periode akut)
e. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, paresthesia, timbul kejang, gangguan
penglihatan
Tanda : Penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan
memori, sulit dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor
(peningkatan TIK), nystagmus, kejang umum lokal.
f. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan,
leher/punggung kaku.
Tanda : Tampak terus terjaga, menangis/mengeluh.
g. Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan
mental (letargi sampai koma) dan gelisah.
h. Keamanan
Gejala : Adanya riwayat ISPA /infeksi lain meliputi :mastoiditis,
telinga tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit,
fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/ cedera kepala.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran,
kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta
memberi informasi tentang sistem vaskuler
2. MRI : Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor
didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menganggu
dalam gambaran yang menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam
dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis
4. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah cerebral dan letak
tumor
5. Elektroensefalografi (EEG) : Mendeteksi gelombang otak abnormal
pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk
mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang
D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN
1. Patofisiologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis, gejala
-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis
dalam pemeriksaan. Gejala neurologic pada tumor otak biasanya
dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh
tumor dan tekanan intracranial. Gangguan fokal terjadi apabila
penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi.invasi langsung pada
parenkim otan pda kerusakan jaringan neuron. Tentunya
disfungsiyang paling besar terjadi pada tumor yang bertumbuh paling
cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan
tumor yang bertambah menyebabkan nekrosis jaringan otak.
Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai
kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan
gangguan avebrovaskuler primer. Sedangkan kejang sebagai
manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi
invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak.
Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan
parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis
fokal. Peningkatan TIK dapat diakibatkan oleh beberapa factor :
bertambahnya masa tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan
perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan
bertambahnya masa, karena tumor akan mengambil ruang yang
relative dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan
edema dalam jaringan otak. Mekanisme belum seluruhnya dipahami,
namun diduga disebabkan selisih osmotic yang menyebabkan
perdarahan. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan kerusakan
sawar otak., semuanya menimbulkan kenaikan volume intracranial.
Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral keruang
subralinoid menimbulkan hydrocephalus.
Peningkatan TIK akan membahayakan jiwa, bila terjadi
secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan
sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-
hari / berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak
berguna.apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara
lain bekerja menurunkaan volume darah intracranial, volume cairan
serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel
parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati menyebabkan heriasis
inkus serebral. Herniasis timbul bila girus medialis lobus temporal
bergeser ke inferior melalui insisura tentoril oleh masa dalam hemisfer
otak. Herniasi menekan mensensefalon menyebabkan hilangnya
kesadaran dan menekan saraf ketiga. Pada herniasi serebelum. tonsil
sebelum bergeser kebawah melalui foramen magnum oleh suatu masa
posterior kompresi medulla oblongata dan henti nafas terjadi dengan
cepat, intracranial yang cepat adalah bradikardi progesif, hipertensi
sistemik (pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).
2. Pathway

F. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL


1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Perfusi jaringan serebral tidak adekuat
4. Pola napas tidak efektif
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Kerusakan integritas kulit
7. Defisit perawatan diri
8. Kurang pengetahuan
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif
Pemantauan neurologis (I.06197)
Observasi :
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor irama, gerakan motorik,gaya berjalan, dan propriosepsi
- Monitor adanya tremor
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara : kelancaran, kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata
- Mengajarkan posisi head up (30).
BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn.R
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Simpang perigi
Status :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : SOL (space occupying lesion)
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri kepala (pusing) seperti berputar-putar
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan masuk RSMS dengan keluhan nyeri kepala sejak 2
bulan hilang timbul, riwayat kejang terahir 2 hari yang lalu, mual,
muntah, dan terdapat kelemahan anggota gerak kiri (kanan 5/5, kiri
4/2).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya,
klien mengatakan rawat jalan dan kontrol ke RSMS mengenai
penyakitnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga tidak terdapat keluarga yang
memiliki hipertensi taupun diabetes melitus.
C. Pengkajian Awal
D. Data Penunjang
1. Laboratorium

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 13650 H /uL 3600-11000
Hematokrit 27 L % 35-47
Entrosit 440 10ˆ6/uL 3.80-5.20
Trombosit 337000 /uL 150000-440000
MCV 834 fL 80-100
MCH 30.0 pg/cell 26-34
MCHC 36.0 % 32-36
RDW 15.6 H % 11.5-14.5
MPV 8,4 L fL 9.4-12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 0,6 L % 2-4
Batang 2.0 L % 3-5
Segmen 79.3 H % 50-70
Limfosit 11.0 L % 25-40
Monosit 6,9 % 2-8
Neutrofil 81.3 H % 50.0-70.0
Total Limfosit Count 15.00
Neutrofil Limfosit Ratio 7.40
Kimia Klinik
Ureum darah 33.16 mg/dL 0.50-1.00
Kreatinin darah 0.79 mg/dL 15.00-40.00
GDS 81 mg/dL 134-146
Kalium 136 mEq/L 3.4-4.5

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan


Anti HIV Non reaktif - Non reaktif
APTT 28.1 L detik 26.4-37.5
PT 9.4 L detik 9.9-11.8
SGPT 127 L u/l <41
SGOT 56 L u/l <45
2. Msct Scan dengan kontras
Kesan :
Multiple ring enhancing lesion, pada lobus bilateral, parietal kiri dan
temporal kiri, UK.terbesar lk.2,6x3,3x3,4,5sebagian dinding ireguler
dan mural nodul disertai edema vasogenic luas dan peningkatam
tekanan intracranial suspek brain meitastasis.
1. Foto thorak ap
Kesan :
- Cor tak membesar
- Penebalan lobus hilus kanan : DD/vaskuler massa.
E. Terapi Obat

NAMA OBAT DOSIS INDIKASI


Nacl 0,9% 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
Ranitidine 2x50 mg Menurunkan sekresi asam lambung
berlebih
Antrain 3x1 Analgesik (meredakan nyeri),
antispasmodic (meredakan kram), dan
antipiretik (meredakan demam).
Dexametasone 2x5mg Mengatasi peradangan, reaksi alergi, dan
penyakit auto imun..
Phenytoin 3x Mencegah terjadinya kejang dan
100mg merelaksasikan otot dan mengatasi
aritmia jantung.

F. Analisa Data

Tgl/wktu DATA FOKUSE ETIOLOGI PROBLEM


26/04/21 DS : Risiko Faktor
11.30 Klien mengatakan tangan dan Perfusi resiko
WIB kaki sebelah kiri lemas, dan Serebral :Tumor otak
pusing. Tidak Efektif
DO :
- Saat dikaji klien hanya
terbaring ditempat tidurnya
- Klien dapat berkomunikasi
- Kreatinin darah : 0,79
mg/dl
- Ureum darah :33.16 mg/dl
(L)
- APTT : 28.0 detik
- PT : 9.4(L) detik
- Hasil Msct Scan : Multiple
ring enhancing lesion, pada
lobus bilateral, parietal kiri
dan temporal kiri,
UK.terbesar
lk.2,6x3,3x3,4,5sebagian
dinding ireguler dan mural
nodul disertai edema
vasogenic luas dan
peningkatam tekanan
intracranial suspek brain
meitastasis.
- TTV :
TD : 121/87 mmHg
Nadi : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37°C
26/04/21 DS: Nyeri Akut Agen cedera
11.30 biologis
P : Klien mengatakan nyeri
WIB
kepala yang dirasakan
bertambah jika banyak
bergerak.

Q : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan seperti
berputar-putar

R : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan pada kepala

S : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan skalanya 5

T : Klien mengatakan nyeri


kepala yang dirasakan
hilang timbul berkurang
jika tiduran.

DO :

- Klien tampak
memegangi kepalanya
- TTV :
TD : 121/87 mmHg
Nadi : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37°C

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL :


1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif faktor resiko : tumor otak
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis dibuktikan dengan klien
mengeluhkan nyeri
H. Intervensi Keperawatan

NO Masalah Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)


Keperawatan
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen
Serebral Tidak selama 3x24 jam peningkatan
Efektif diharapkan masalah tekanan intracranial
(D.0017) keperawatan risiko perfusi (I.06194)
serebral tidak efektif dapat Observasi :
teratasi dengan kriteria  Identifikasi
hasil : peningkatan TIK.
Perfusi Serebral (mis. Lesi, gangguan
(L.02014) metabolism, edema
- Sakit kepala menurun serebral)
- Gelisah menurun  Monitor tanda dan
- Nilai rata-rata TD gejala TIK. (mis. TD
menurun meningkat tekanan
nadi melebar dll)
Terapeutik :
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi
fowler
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3 x 24 (I.08238)
jam diharapkan masalah
Observasi
keperawatan nyeri akut
 Lakukan pengkajian
dapat teratasi dengan
nyeri tentang lokasi,
kriteria hasil :
durasi, karakteristik,
Kontrol Nyeri (L.08063)
skala, intensitas atau
- Melaporkan nyeri keparahan nyeri
terkontrol meningkat  Gunakan teknik
- Kemampuan mengenali komunikasi
penyebab nyeri terapeutik untuk
meningkat mengetahui
- Kemampuan pengalaman nyeri
menggunakan teknik pasien
non farmakologis  Indentifikasi faktor
meningkat yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakalogi
 Kolaborasi
pemberian atau
menggunakan
analgetik dengan
tepat
I. Implementasi Keperawatan

Tanggal No IMPLEMENTA RESPON TTD


/Jam Dx SI
Senin, 1.2 Mengkaji KU S : Klien mengatakan pusing, Umi
26/04/21 pasien anggota gerak kiri atas dan
11.35 bawah lemas, lemas,
O:
- Kekuatan otot kiri 4/4
- KU cukup
- GCS : 15
11.40 1 Monitor tanda S : Klien mengatakan pusing, Umi
gejala TIK (TD, anggota gerak kiri lemas.
nadi) dan O :
memberikan - TD : 121/87 mmHg
posisi semi fowler - Nadi : 67 x/menit
(head up) - Meninggikan tempat tidur
pasien 30o
11.40 2 Mengidentifikasi S: Umi
adanya nyeri atau P : Klien mengatakan nyeri
keluhan fisik kepala yang dirasakan
lainnya bertambah jika banyak
bergerak.

Q : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan seperti
berputar-putar

R : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan pada
kepala

S : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan skalanya 5

T : Klien mengatakan nyeri


kepala yang dirasakan
terus menerus berkurang
jika tiduran.

O : Saat ditanya klien tampak


memegangi bagian yang nyeri
09.10 Memberikan S: Umi
injeksi O : Memberikan injeksi
ranitidinr 50 mg, antrain 1gr,
dexamethasone 5mg,
phenytoin 100mg.
12.40 1 Memonitor TTV S: Umi
O:

- TD :130/78 mmHg
- HR : 77 x/m
- RR : 22 x/m
- S : 36,6 oC
13.35 2 Mengidentifikasi S: Umi
adanya nyeri atau P : Klien mengatakan nyeri
keluhan fisik kepala yang dirasakan
lainnya bertambah jika banyak
bergerak.

Q : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.

R : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan pada
kepala

S : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan skalanya 5

T : Klien mengatakan nyeri


kepala yang dirasakan
terus menerus berkurang
jika tiduran.

O:

- Klien tampak memegangi


kepalanya sambal
memijit-mijit kepalanya
- Skala nyeri pasien 5

Selasa, 1.2 Mengkaji KU S : Klien mengatakan masih Umi


27/04/21 pasien pusing, tangan kiri masih
08.00 terasa kebas dan kesemutan,
untuk mengunyah makanan
masih susah (merot)
O;
- KU membaik
- kekuatan otot anggota
gerak atas 5/5
- Kesadaran CM
- GCS : 15
08.10 1 Monitor tanda S : Klien mengatakan masih Umi
gejala TIK (TD, pusing
nadi) dan O :
memberikan TD : 127/87 mmHg
posisi semi fowler Nadi : 65 x/menit
(30o) Posisi pasien 30o
08.15 2 Mengidentifikasi S: Umi
adanya nyeri atau P : Klien mengatakan nyeri
keluhan fisik kepala yang dirasakan
lainnya sudah berkurang

Q : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan seperti
berputar-putar

R : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan pada
kepala

S : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan skalanya
berkurang 2

T : Klien mengatakan nyeri


kepala yang dirasakan
hilang timbul berkurang
jika istirahat.

O:

- Klien tampak lebih rileks


dan dapat beristirahat
- Skala nyeri pasien 2

10. 51 2 Mengajarkan S : Klien mengatakan mampu


teknik relaksasi melakukan nafas dalam
nafas dalam secara mandiri
O : Klien tampak paham
mengenai anjuran Tarik nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri kepalanya
10.20 1,2 Memberikan S: Umi
injeksi O : Memberikan injeksi
ranitidinr 50 mg, antrain 1gr,
dexamethasone 5mg,
phenytoin 100mg.
12.10 1 Memonitor TTV S: Umi
O:
- TD : 126/89 mmHg
- HR : 78 x/m
- RR : 22 x/m
- S : 36.8 OC
Rabu, 1,2 Mengkaji KU S : Klien mengatakan masih Umi
28/04/21 pasien pusing, tangan kiri masih
08.00 terasa kebas dan kesemutan,
untuk mengunyah makanan
masih susah (merot)
O;
- KU membaik
- kekuatan otot anggota
gerak atas 5/5
- Kesadaran CM
- GCS : 15
09.10 2 Mengidentifikasi S: Umi
adanya nyeri atau P : Klien mengatakan nyeri
keluhan fisik kepala yang dirasakan
lainnya sudah berkurang

Q : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan seperti
berputar-putar

R : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan pada
kepala

S : Klien mengatakan nyeri


yang dirasakan skalanya
berkurang 2

T : Klien mengatakan nyeri


kepala yang dirasakan
hilang timbul berkurang
jika istirahat.

O:

- Klien tampak lebih rileks


dan dapat beristirahat
- Skala nyeri pasien 2

09.20 1,2 Memberikan S:


injeksi O : Memberikan injeksi
ranitidinr 50 mg, antrain 1gr,
dexamethasone 5mg,
phenytoin 100mg.
10.20 1 Monitor tanda S : Klien mengatakan masih
gejala TIK (TD, pusing
nadi) dan O :
memberikan TD : 126/78 mmHg
posisi semi fowler Nadi : 56 x/menit
(30o) Posisi pasien 30o
12.00 2 Mengajarkan S : Klien mengatakan mampu
teknik relaksasi melakukan nafas dalam
nafas dalam secara mandiri
O : Klien dapat melakukan
tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri kepalanya
13.20 1 Memonitor TTV S:
O:
- TD : 121/80 mmHg
- HR : 82 x/m
- RR : 22 x/m
- S : 36.6 OC
J. EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Evaluasi TTD
Rabu, 28/04/21 Jam 14.00
1 S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri kepala Umi
namun sudah berkurang,
O:
- Saat dikaji klien duduk ditempat tidurnya
- Kesadaran CM
- GCS 15
- TTV :
- TD : 121/80 mmHg
- HR : 82 x/m
- RR : 22 x/m
- S : 36.6 OC
A : Masalah keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala TIK. (mis. TD meningkat
tekanan nadi melebar dll)
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
2 S; Umi
P : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sudah
berkurang

Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti


berputar-putar

R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada kepala

S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya


berkurang 2

T : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan hilang


timbul berkurang jika istirahat.

O:

- Klien tampak lebih rileks dan dapat beristirahat


- Skala nyeri 2
- TTV :
TD : 126/89 mmHg
HR : 78 x/m
RR : 22 x/m
S : 36.8 OC
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri tentang lokasi, durasi,
karakteristik, skala, intensitas atau keparahan nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakalogi
- Kolaborasi pemberian atau menggunakan analgetik
dengan tepat
BAB III

PEMBAHASAN

Intervensi keperawatan yang diberikan dalam mengatasi masalah


keperawatan resiko perfusi serebral tidak efektif menurut Standard Luaran
Keperawatan Indonesia (PPNI, 2018) yaitu manajemen peningkatan intracranial
dari memonitor tanda gejala peningkatan TIK, memberikan posisi head up 30
derajat, memantau status pernapasan, memonitor tanda hemodinamik, serta TTv
pasien.

Menurut Ardhia Putri Pramesti (2020) dalam penelitiannya yang berjudul


“Manajemen Medis Dan Keperawatan Untuk Penanganan Peningkatan Tekanan
Intrakranial Pada Pasien Kritis Di Intensive Care Unit”, Peningkatan tekanan
intrakranial jika tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan gangguan perfusi
cerebral sehingga mengakibatkan cedera pada otak. Dibutuhkan intervensi medis
dan keperawatan untuk menangani peningkatan tekanan intrakranial pada pasien
kritis untuk mencegah terjadinya keparahan sehingga review artikel ini dilakukan
untuk meningkatkan manajamen intervensi medis dan keperawatan dalam
menangani perawatan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial untuk
mencegah terjadinya keparahan yang akan terjadi pada pasien seperti kematian
dan cedera otak yang disebabkan oleh edema otak.
Pencarian database melalui google schoolar, National Library of
Medicine from the USA (PubMed), Banco de Dados de Enfermagem, Latin-
American dan Caribbean Literature in Health Science. Artikel yang dipilih
diterbitkan antara tahun 2015-2020 serta metode pemilihan literatur artikel
mnggunakan seleksi dengan Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-analyses dan diperoleh sejumlah 12 artikel. Hasil review didapatkan
bahwa manajemen medis dan manajemen keperawatan dalam penanganan
peningkatan tekanan intrakranial dapat mempertahankan efek penekanan
intrakranial serta manajemen keperawatan dalam pemantuan penekanan
intrakranial dalam peningkatan kepala serta pemberian intervensi keperawatan
dan observasi di samping tempat tidur serta koordinasi dan manajemen di asuhan
keperawatan antara lain harus menjadi bagian dari manajemen keperawatan. Hasil
manajemen keperawatan yang dilakukan dalam pemberian observasi pasien
dengan melihat sekala koma glas gow, pemberian posisi head up 30o, serta
pemantuan tanda-tanda vital pasien.
Berdasarkan hal tersebut maka rekomendasi dari hasil penelitian ini
adalah untuk lebih memaksimalkan dalam melakukan tindakan keperawatan
dalam mengatasi masalah resiko perfusi serebral tidak efektif dengan adanya
peningkatan tekanan intracranial yaitu memposisikan head up 30o, observasi skala
GCS untuk menilai kesadaran pasien, dan pantau tanda-tanda vital pasien dengan
tujuan untuk menurunkan peningkatan intrakranial.
DAFTAR PUSTAKA

Chaidir, R., & Zuardi, I. M. (2014). Penggaruh Latihan Range Of Motion pada
Ekstremitas Atas dengan Bola Karet Terhadap Kekuatan Otot Pasien
Stroke Non Hemoragi di Ruang Rawat Stroke RSSN Bukiinggi Tahun
2012. Jurnal Ilmu Kesehatan Afiyah. 1(1): 2-6.
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi
11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Susanti.,Bistara, Nobel. (2019). Pengaruh Range of Motion terhadap Kekuatan
Otot pada Pasien Stroke. Jurnal keehatan nasionl.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Winstein, C. J., Stein, J., Arena, R., Bates, B., Cherney, L. R., Cramer, S. C.
Zorowi, R. D. (2016). Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and
Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association.

Anda mungkin juga menyukai