Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI S1 FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : NURUL HIKMAH FITRIANI


N.I.M. : 1810306020
TEMPAT PRAKEK : RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Ny. KS
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jakarta Timur
No. Rekam Medik :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK


Diagnosa Medis : Sprain ankle sinistra
Radiologi : Tidak ada.
Laboratorium : Tidak ada.
EMG : Tidak ada.

SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS
Ѵ ⃝ AUTOANAMNESIS ⃝ HETEROANAMNESIS

1. Keluhan Utama : pasien merasakan sakit pada pergelangan kaki setelah aktivitas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan nyeri pada pergelangan kaki sebelah
kiri dan sedikit bengkak. Pernah jatuh terpeleset dan ditindih motor. Langsung ke klinik
dan diberi obat penghilang nyeri dan sempat mondok dua hari. Setelah di MRI ternyata
telah terjadi sobekan pada ligamen ankle lateral sinistra. Besoknya pasien dirujuk ke
fisioterapi dan sampai sekarang masih menjalankan program terapi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : HT -, DM -, Trauma +

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :
1. TD : 120/80 mmHg
1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR : 72 kali /mnt
2. Jalan Sendiri
3. Suhu: 36 oC
4. RR : 24 x/mnt 3. Kursi Roda
5. Skor Nyeri: ... 4. Alat Bantu : ............
Diam : 2,1/10 5. Prothese : ...........
Tekan : 6,2/10 6. Deformitas : ............
Gerak : 7,0/10 7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............

1. Inspeksi
a. Statis :
- Kondisi umum pasien tampak baik
- Tampak valgus deformity pada talocalcaneal dextra saat pasien
berdiri
- Pergelangan kaki sebelah kiri tampak lebih besar / bengkak
dibanding kaki sebelah kanan
- Raut wajah tidak terlihat cemas
b. Dinamis :
- Pasien berjalan sedikit pincang
- Keterbatasan saat menggerakkan kaki dan merasa nyeri

2. Palpasi
- Adanya oedem pada ankle sinistra
- Spasme pada m. gastrocnemius dextra, m. tibialis anterior dan m.
peroneus.
- Nyeri tekan pada m. tibialis anterior, m. peroneus dan area
ligament talocalcaneal posterior.
- Suhu lokal teraba sama antara ankle kiri dan kanan

3. Perkusi
Tidak dilakukan
4. Auskultasi
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar


1. Gerak aktif

Sendi Gerakan ROM Nyeri


Ankle Dorsi fleksi Tidak Full +
Plantar fleksi Tidak Full +
Eversi Full -
Inversi Full -

2. Gerak pasif

Sendi Gerakan ROM Nyeri End feel


Ankle Dorsi fleksi Tidak Full + Firm
Plantar fleksi Tidak Full + Firm
Eversi Full - Elastic
Inversi Full - Elastic

3. Gerak isometrik melawan tahanan


Gerak isometrik melawan tahanan pada kelompok otot penggerak ankle joint
sinistra tapi sedikit menahan nyeri.

Pemeriksaan Khusus
A. Muskuloskeletal
1. Drawer test anterior: +
2. Valgus test:-
3. Varus test: +
4. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
Sendi Kelompok otot Sinistra Dextra
Ankle Dorsi fleksor 3- 5
Plantar fleksor 3- 5
Evertor 5 5
Invertor 5 5

B. Kardiopulmonal
Tidak dilakukan
C. Neuromuskuler
Tidak dilakukan

D. Integumen
Tidak dilakukan

Pengukuran Khusus
A. Muskuloskeletal
1. Pengukuran nyeri dengan VAS
Jenis nyeri Nilai VAS
Nyeri diam 2,1
Nyeri tekan 6,2
Nyeri gerak 7,0

2. Pengukuran LGS dengan goniometer


Ankle joint sinistra Ankle joint dextra
S = 10-0-30 S = 20-0-50
R = 20-0-30 R = 20-0-30

3. Pengukuran kemampuan fungsional dengan foot and ankle disability index (FADI)
No Item Score
1. Intensitas nyeri 2
2. Berdiri 1
3. Toleransi berjalan 2
4. Naik dan turun tangga 1
5. Pembengkakan 1
6. Pekerjaan 1
7. Mengemudi 0
8. Tidur 0
9. Pekerjaan rumah 1
10. Rekreasi dan olahraga 3
Total score 12

Keterangan :
Skor Derajat kecacatan / ketergantungan
0-4 Tidak ada kecacatan / ketergantungan
5-14 Kecacatan / ketergantungan ringan
15-24 Kecacatan / ketergantungan sedang
25-34 Kecacatan / ketergantungan berat
35-50 Kecacatan / ketergantungan penuh

B. Kardiopulmonal
Tidak dilakukan
C. Neuromuskuler
Tidak dilakukan
C. UNDERLYING PROCESS

Trauma

Posisi ankle inversi

Laxity Overstretch lig. Talocalcaneal


ligament posterior & m. peroneus

Penurunan Akt. intrinsic Sprain ankle


stabilitas muscle,
strengthening TENS
Inflamasi akut

Rubor Tumor Kalor Dolor

Functiolaesa Penurunan
proprioceptif

Pemulihan tidak sempurna


Lat.
proprioceptif
Inflamasi kronis

IR, Stretching. Spasme

Penurunan kemampuan fungsional


D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)


 Adanya overstretch pada ligament talocalcaneal posterior dan m. peroneus
menyebabkan peradangan akut yang berkembang menjadi peradangan kronis sehingga
muncul nyeri.
 Adanya oedem.
 Adanya overstretch merangsang muscle spindle pada otot peroneus sehingga memicu
timbulnya spasme.
 Adanya nyeri menyebabkan spasme pada m. gastrocnemius dextra, m. tibialis anterior
dan m. peroneus.
2. Functional Limitation
 Penurunan kemampuan fungsional (foot and ankle disability index) seperti berjalan,
naik turun tangga, aktivitas olahraga dan lain-lain.
3. Participation Restriction
 Pasien mengalami hambatan dalam melakukan pekerjaan rumah.

E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme otot
- Mengurangi oedem
- Meningkatkan LGS

2. Tujuan Jangka Panjang


-Meningkatkan stabilitas talocalcaneal joint.
-Mengembalikan kemampuan fungsional px yang mengalami penurunan seperti berjalan,
naik dan turun tangga, dll.

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI


1. Infra red
Tujuan : untuk mengurangi spasme otot dan nyeri.
Posisi px : tidur terlentang.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaa: Siapkan alat, pastikan tidak ada kontra indikasi dari modalitas IR. Bebaskan
area yang akan di terapi dari pakaian. Aplikasikan IR tegak lurus dengan otot yang
mengalami spasme (m. tibialis anterior dan m. peroneus) dengan jarak 45-60 cm dengan
waktu 15 menit dan intensitas mild heating. Setelah selesai, matikan dan rapikan alat.

2. TENS
Tujuan : untuk mengurangi nyeri.
Posisi px : tidur terlentang.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaa: Siapkan alat, tempatkan pad electrode pada posterior dan lateral malleolus
lateralis. Atur alat, pilih TENS dengan frekuensi 100 Hz, dengan waktu 15 menit.
Kemudian atur intensitas sesuai toleransi px. Setelah selesai, lepas pad electrode dan
rapikan alat.
3. Stretching
Tujuan : mengurangi spasme dan nyeri
Posisi px : tidur terlentang.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: lakukan stretching pada m. gastrocnemius dengan arah gerakan dorsi fleksi,
holding 8 detik, kemudian rileks. Ulangi 3-5 kali.
4. Aktivasi intrinsic muscle & strengthening m. peroneus serta m. tibialis anterior
Tujuan : aktivasi stabilisator aktif talocalcaneal joint.
Posisi px : duduk di kursi.
Posisi FT’s: berada di depan px.
Pelaksanaan: Px diinstruksikan untuk melakukan gerakan membuka jari-jari (abduksi)
kemudian lakukan gerakan dorsi fleksi ankle. Ulangi 8 kali dalam 1 sesi, lakukan 3 sesi.
kemudian posisikan ankle px plantar fleksi-inversi, FT’s memberikan tahanan pada lateral
pedis. Px di instruksikan untuk melakukan gerakan eversi dan dorsi fleksi (strengthening
eccentric position). Ulangi 8 kali dalam 1 sesi, lakukan 3 sesi. Tindakan yang sama juga
diaplikasikan pada m. tibialis anterior dengan posisi tahanan kea rah dorsi fleksi ankle.
5. Latihan proprioceptive
Tujuan : aktivasi proproceptice area ankle joint dextra.
Posisi px : duduk di kursi.
Posisi FT’s: berada di depan px.
Pelaksanaan: Px di instruksikan untuk melakukan gerakan jinjit dengan kedua kaki secara
bersamaan dengan control gerakan secara pelan. Ulangi 8 kali dalam 1 sesi, lakukan 3
sesi.

G. EDUKASI

1. Px diajarkan tehnik mengulur calf muscle, tibialis anterior dan peroneus dengan
menggunakan stretching aktif.
2. Pasien diajarkan tehnik aktivasi intrinsic muscle & strengthening m. peroneus.
3. Pasien diajarkan tehnik aktivasi proprioceptive ankle joint dextra.
4. Pasien di edukasikan untuk memberi kompres hangat pada area lateral melleolus lateralis.
H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Evaluasi
S = rasa sakit berkurang.
O = spasme pada m. gastrocnemius dextra, m. tibialis anterior dan m. peroneus.
Penurunan nyeri
Jenis nyeri Pre Post
Nyeri diam 2,1 0
Nyeri tekan: 6,2 0
Nyeri gerak 7,0 2,0

A = - Adanya nyeri
- Adanya spasme otot
- Adanya penurunan kemampuan fungsional
P = Infra red, TENS dan Exercise

2. Tindak lanjut
 Pasien melanjutkan program fisioterapi 2-3 kali/minggu.
 Pasien mengaplikasikan edukasi yang telah diajarkan fisioterapis.

Jakarta, 15 Maret 2019


Clinical Educator

NIP.

Anda mungkin juga menyukai