BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH

Berita Acara Pengukuran Tanah wakaf (“Berita Acara”) ini dibuat dan ditanda-tangani di
________________, pada hari ini ________, tanggal __ ___________ ____, oleh dan diantara:

(1) Nama : ………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Nomor K.T.P : ………………………………………………………………..

-selanjutnya ini disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama : ………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Nomor K.T.P : ………………………………………………………………..

-selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

(3) Nama : ………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Nomor K.T.P : ………………………………………………………………..

-Selanjudnya Disebut Sebagai “Pihak Ketiga

Pihak Pertama Pihak Kedua dan Pihak Ketiga secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik atas tanah yang belum terdaftar, yang hak
penguasaannya dibuktikan dengan Surat ______________ Nomor ___________ tanggal
__ ___________ _____, yang secara fisik terletak di desa ____________, Kecamatan
___________, Kabupaten _____________, Propinsi _________________ (“Tanah”);
2. Bahwa, Pihak Kedua bermaksud untuk menyutujui Tanah tersebut milik wakaf;
3. Bahwa, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan pengukuran Tanah wakaf berdasarkan
Perjanjian diantara Para Pihak yang dibuat pada tanggal ___________ (“Perjanjian”);
4. Bahwa, berdasarkan Perjanjian tersebut, Para Pihak wajib untuk melakukan pengukuran
luas atas Tanah sebagai patokan untuk menentukan luas Tanah, pengukuran mana wajib
dilakukan dengan suatu Berita Acara;
5. Bahwa, pada hari ini Para Pihak telah melakukan pengukuran Tanah tersebut
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian dengan hasil pengukuran sebagai berikut:
Lokasi Tanah terletak di:

 Desa              : ______________________________
 Kecamatan                      : ______________________________
 Kabupaten                       : ______________________________
 Propinsi                            : ______________________________
 Keterangan lainnya          : ______________________________

Total Luas Tanah                            : ___ m2 (_______________ meter persegi)

 Batas-batas Tanah: 

 Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________

 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________

Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada bagian
awal Berita Acara ini dan menjadi satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada bagian akhir
Berita Acara ini.

Para Pihak

 Pihak Pertama                               Pihak Kedua Pihak Ketiga

_____________                               ______________ ______________

  

Saksi-saksi:

Saksi 1                          Saksi 2 Saksi 3 Saksi 4

______________ ______________ ______________ ______________