No Jenis Ketrampilan yang Dinilai Skor

0 1 2
1. Pembukaan anamnesis :
a. Memberi salam
b. Menyapa ibu dengan ramah
c. Menyapa anak
2. Mempersilahkan ibu menceritakan keluhan yang
dialami anaknya (masalah utama, seperti belum bisa
tengkurap / duduk / berdiri / berjalan / bicara, dst)
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lebih memperdalam anamnesis RPS dengan mencari
hubungan antara keluhan utama dengan :
a. Gangguan perkembangan (4 ranah milestone :
bahasa, personal-sosial / perilaku, motorik kasar,
motorik halus)
b. Gangguan pertumbuhan (berat bayi lahir,
prematur, kurus, pendek)
c. Cacat bawaan lain (bibir sumbing, sindrom Down,
sindrom Turner / Klinefelter / Marfan /
Achondroplasia)
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat antenatal
o Riwayat obstetri ibu : riwayat kelahiran semua
anaknya termasuk pasien (umur ibu, frekuensi
kehamilan, riwayat lahir prematur, keguguran,
lahir menangis/tidak, berat bayi lahir, usia
preterm, perdarahan antepartum, lahir
meninggal, lahir cacat)
o Riwayat kehamilan risiko tinggi semasa pasien
dalam kandungan : perdarahan, anemia,
infeksi TORCH, hipertensi, eklampsia, usia
tua, multipara, gizi buruk, terpapar bahan yang
berbahaya
b. Riwayat postnatal
o Partus lama, persalinan tindakan (vakum,
forcep, sectio caesaria), asfiksia, infeksi
neonatus, bayi kuning (ikterus), kejang
neonatus
o ASAH : pemberian ASI eksklusif, MPASI
o ASIH : apakah ibu bekerja / meninggal, pasien
tinggal bersama siapa
o ASUH : yang sehari-hari bersama pasien
(baby sitter / ART / day care / TPA / PAUD /
TK, dst)
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Cacat bawaan anggota keluarga lain : bibir
sumbing, sindrom Down, buta, tuli, cacat anggota
gerak.
b. Riwayat infeksi menular (TBC, HIV-AIDS)
6. Riwayat Imunisasi :
Riwayat umur diberikan imunisasi dasar : Polio 1, 2, 3,
4; Hepatitis B 1, 2, 3; BCG; DPT 1, 2, 3; HiB, dan
Campak
7. Riwayat Sosioekonomi