FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama: Ny.S Nama: Tn.S
Tanggal lahir: 01-01-1957 Status Perkawinan: Menikah
Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan: Swasta
Pendidikan: SD Alamat: Ketimang rt01/rw02
Pekerjaan: IRT Hubungan dengan klien: Anak
Agama: Islam
Alamat: Ketimang rt01/rw02
MRS Tanggal: 02-06-2021
Dx Masuk: Stroke ICH-
IVH+PostEVP+Hematuri+Sepsis+Hipok+Hiper Na+
Ruang: ICU
Pengkajian tanggal: 07-06-2021
Waktu pengkajian: 15.30

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penuruna kesadaran

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSU Anwar Medika pada tanggal 02-06-2021 jam 06.15 dengan
keluhan penurunan kesadaran, awalanya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur
masih menyaut panggilan, namun anggota gerak atas kanan kiri dan bawah kanan kiri
tidak dapat digerakkan, di IGD dilakukan tindakan infus dan pemeriksaan EKG, kemudian
dipindah keruang operasi tanggal 02-06-2021 jam 07.00 dilakukan operasi, setelah pasien
selesai operasi dipindah ke ruang ICU tanggal 02-06-2021 jam 14.00 dan setelah itu
dilakukan perawatan di ruang icu.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi atau
darah tinggi.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada jyang memiliki riwayat penyakit hipertensi atau darah tinggi.

1
II. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Aktivitas Latihan
Keluarga pasien mengatakan saat sehat pasien jarang berolahraga. Pada saat sakit pasien
tidak dapat melakukan aktivitas karena terjadi penurunan kesadaran dan ADL dibantu oleh
perawat.

2. Pola Nutrisi – Metabolisme

Saat sakit pasien diberi diit susu melalui NGT 6x150cc, infus Nacl 0,9% 14 tpm.

3. Pola Eliminasi
Saat sakit pasien terpasang kateter, output=100 cc/4 jam, warna kuning pekat, BAB
sedikit, cair tidak berampas, warna kuning.

4. Pola Istirahat-Tidur
Saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Semi coma
3. GCS : E2 V1 M2
4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah (TD) : 124/72 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respiratory Rate (RR) : 19 x/menit
Suhu : 36,3 0C
SPO2 : 98 %

5. Antropometri
Berat Badan (BB) : 60 kg
BB sebelum sakit :- kg
BB saat sakit :- kg
Tinggi Badan (TB) :- cm
B. PENGKAJIAN SISTEM
1) B1 (BREATING)
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pola napas teratur/vesikuler, pergerakan dinding
dada normal, terdapat tarikan otot bantu napas deng O2 ventilator mode SIMV,
FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger
=1.0, RR= 19 x/menit, SPO2 = 98%
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
- Perkusi : sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
- Auskultasi : trdapat suara ronki + lobus kanan
2) B2 (BLOOD)
- Inspeksi : ictus cordist tidak terlihat, TD : 124/72 mmhg, N: 85 x/menit
- Palpasi : tidak adanyeri tekan, CRT <3 Detikdan akral hangat, S= 36,30C
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : suara jantung normal, suara jantung ics 2 dextra normal, ics 2
parasternal sinistra normal, ics 4 parasternal sinistra normal, ics 5 midklafikula
sinistra normal, irama jantung teratur.
3) B3 (BRAIN)
- Inspeksi : GCS E2 V1 M2 total 5, kesadaran semi coma, pupil kanan 2+ kiri 2+,
ku=lemah.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
4) B4 (BLADDER)
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, urine warna kuning
pekat, terpasang kateter, produksi urine 100 cc/4 jam
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada
kelainan ginjal, ginjal 2 ka/ki
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji

5) B5 (BOWEL)
- Inspeksi : mukosa bibir kering, ada gangguan menlan karena terpasang ETT,
terpasang NGT, Bentuk abdomen simetris
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus + 7x/menit

6) B6 (BONE)
- Inspeksi : warna kulit normal, akral hangat, pergerakan ekstermitas terganggu,
tidak ada luka, tidak ada perdarahan, kekuatan otot
2 2

2 2
- Palpasi : tidak ada refleks pada waktu pemeriksaan babiski
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Jumlah sel darah
HGB 9.5 g/dl 11.5-16.5
HCT 30.6 % 37 : 45
WBC 15.0 Ribu/mm3 4.0 – 11.0
PLT 173 Ribu/UL 150 – 450
Eritrosit 3.49 Juta/UL 4.0 – 5.0
RDW-CV 12.36 % 11.5 – 14.5
MPV 9.09 Fi 7.2 – 11.1
Index
MCV 87.6 Fi 82 – 92
MCH 27.3 Pg 27 – 31
MCHC 31.3 % 32 – 37
Differential
LYM % 15.6 % 19 – 48
MONO % 26.4 % 2–8
NEU % 56.9 % 50 – 70
EOS % 0.7 % 1–3
BASO % 0.4 % 0–1
Jumlah total sel
LYM# 2.34 Ribu/UL 1 – 3.7
MONO# 3.96 Ribu/UL 0.2 - 1
NEU# 8.54 Ribu/UL
EOS# 0.11 Ribu/UL
BASO# 0.06 Ribu/UL
V. TERAPI

# Enteral/Oral :
- Pamol 4x500 mg
- Mezatim 1x500 mg
- Acetin 3x1 tablet
# IV/Parenteral :
- Santagesik 2x1 Amp
- Ondan 2x8 mg
- Ceftriaxone 2x2 gr
- Citicolin 2x250 mg
- Phenitoin 3x100 mg
- Furamin 2x1 Amp
- OMZ 2x1 Vial
- Salvirex 3x1 Amp
- Dexametasone 3x1 Amp
# Dripe :
- Monitol 1x100 cc
- Infimicyn 1x500 mg
- Levoflacacyn 1x750 mg
# D5 ½ Ns : D10 : 2 : 1/ 24 Jam
 ANALISA DATA

Nama Pasien: No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx
1 DS : Pasien tidak dapat dikaji Hematoma Cerebral Gangguan penyapihan Mimma
DO : ventilator
- Napas dengan o2 ventilator mode Herniasi cerebral
SIMV :
FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Penurunan kesadaran
Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps=
10, Triger =1.0, RR= 19 x/menit, Penekanan saluran
SPO2 = 98% pernafasan
- Terpasang ETT No 7
Pernapasan tidak adekuat
- Tanda tanda vital
TD : 124/72 mmHg Pemasangan ventilator
N : 85 x/menit yang lama
S : 36,30C
Ketidakmampuan tubuh
beradaptasi ventilator
mekanik

Gangguan penyapihan
ventilator

2 DS : Pasien tidak dapat dikaji Gangguan syaraf Bersihan jalan napas Mimma
DO : pernapasan tidak efektif
- Napas dengan o2 ventilator mode
SIMV : Peningkatan permeabilitas
FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, membran alveolar kapiler
Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps=
10, Triger =1.0, RR= 19 x/menit, Cairan masuk ke intestinal
SPO2 = 98%
Peningkatan tahanan jalan
- Adanya ronki lobus kanan
napas
- Adanya sputum berlebih
Kehilangan fungsi silia

Bersihan jalan napas tidak

efektif
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Mimma

Gangguan penyapihan ventilator b/d hipersekresi jalan napas yang ditandai dengan
1 pasien bernafas dengan ventilator

Mimma

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d gangguan syaraf pernapasan yang ditandai
2 dengan pasien bernafas dengan ventilator, adanya ronki lobus kanan,sputum
berlebih.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO TUJUAN &
INTERVENSI TTD
Dx KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan Observasi : Mimma
tindakan asuhan - Periksa kemampuan untuk disapih
keperawatan selama 3x - Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
sift, masalah penyapihan penyapihan
ventilator teratasi dengan - Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
kriteria hasil : Terapeutik :
1. Penggunaan otot - Posisikan pasien semi fowler (30-450)
bantu napas - Lakukan pengisapan jalan napas
menurun - Berikan fisioterapi dada
2. Lelah menurun - Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
3. Frekuensi napas dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
membaik

2 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas : Mimma

tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x sift - Monitor pola napas
diharapkan bersihan - Monitor bunyi napas
jalan napas cukup - Monitor sputum
meningkat, dengan Terapeutik :
kriteria hasil : - Posisikan semi fowler
1. Produksi sputum - Lakukan fisioterapi dada
menurun - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
2. Wheezing / ronki
- Berikan oksigen
menurun
3. Frekuensi npas
membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO
WAKTU IMPLEMENTASI TTD
Dx
1 07-06-2021/ Observasi : Mimma
18.10
- Memeriksa kemampuan untuk disapih (mengurangi
ketergantungan ventilator)
- Memonitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 19 x/menit,
SPO2 = 98%
- Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
(Hipoksia jaringan saat penyapihan)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler (30-450)
- Melakukan pengisapan jalan napas (suction)
- Memberikan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
napas spontan yang dibantu ventilator)

1 08-06-2021/ Observasi : Mimma

15.45
- Memeriksa kemampuan untuk disapih (mengurangi
ketergantungan ventilator)
- Memonitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 26 x/menit,
SPO2 = 98%
- Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
(Hipoksia jaringan saat penyapihan)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler (30-450)
- Melakukan pengisapan jalan napas (suction)
- Memberikan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
napas spontan yang dibantu ventilator)
1 09-06-2021/ Observasi : Mimma
16.05
- Memeriksa kemampuan untuk disapih (mengurangi
ketergantungan ventilator)
- Memonitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 23 x/menit,
SPO2 = 98%
- Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
(Hipoksia jaringan saat penyapihan)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler (30-450)
- Melakukan pengisapan jalan napas (suction)
- Memberikan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
napas spontan yang dibantu ventilator)

2 07-06-2021/ Observasi : Mimma

18.35
- Memonitor pola napas (RR : 19x/menit, pasien
menggunakan ventilator mode SIMV)
- Memonitor adanya bunyi napas (adanya ronki lobus
kanan )
- Memonitor sputum (sputum berwarna putih campur coklat)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler kurang lebih 450
- Melakukan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan suction ≤ 15 detik
- Memberikan O2 dengan ventilator mode SIMV (FIO2 =
50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6,
ps= 10, Triger =1.0)
2 08-06-2021/ Observasi : Mimma
16.30
- Memonitor pola napas (RR : 26x/menit, pasien
menggunakan ventilator mode SIMV)
- Memonitor adanya bunyi napas (adanya ronki lobus
kanan )
- Memonitor sputum (sputum berwarna putih campur coklat)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler kurang lebih 450
- Melakukan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan suction ≤ 15 detik
Memberikan O2 dengan ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%,
Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps= 10,
Triger =1.0)

2 09-06-2021/ Observasi : Mimma

16.30
- Memonitor pola napas (RR : 23x/menit, pasien
menggunakan ventilator mode SIMV)
- Memonitor adanya bunyi napas (adanya ronki lobus
kanan )
- Memonitor sputum (sputum berwarna putih campur coklat)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler kurang lebih 450
- Melakukan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan suction ≤ 15 detik
- Memberikan O2 dengan ventilator mode SIMV (FIO2 =
50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6,
ps= 10, Triger =1.0)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1. 07-06-2021/ jam 18.20 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 19 x/menit, SPO2 = 98%)
- Obs. TTV
A : Gangguan penyapihan ventilator
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6 dan 7)

1. 08-06-2021/ jam 16.00 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 26 x/menit, SPO2 = 98%)
- Obs. TTV
A : Gangguan penyapihan ventilator
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6 dan 7)

1. 09-06-2021/ jam 16.15 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 23 x/menit, SPO2 = 98%)
- Obs. TTV
A : Gangguan penyapihan ventilator
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6 dan 7)

2. 07-06-2021/ jam 18.40 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 21 x/menit, SPO2 = 98%)
 - Adanya ronki lobus kanan
- Adanya sputum berlebih
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,dan 6)
2 08-06-2021/ jam 16.40 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 26 x/menit, SPO2 = 97%)
- Adanya ronki lobus kanan
- Adanya sputum berlebih
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,dan 6)
2 09-06-2021/ jam 16.40 Mimma

S : Pasien tidak dapat dikaji

O:
- Napas dengan O2 ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 23 x/menit, SPO2 = 98%)
- Adanya ronki lobus kanan
- Adanya sputum berlebih
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,dan 6)