I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS
Nama : Ny.S PENANGGUNG JAWAB
Tanggal lahir : 01-01-1957 Nama : Tn.S
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat : Ketimang rt01/rw02
Agama : Islam Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Ketimang
rt01/rw02
MRS Tanggal : 02-06-2021
Dx Masuk : Stroke ICH-
IVH+PostEVP+Hematuri+Sepsis+Hipok+
Hiper Na+
Ruang : ICU
Pengkajian tanggal : 07-06-2021
Waktu pengkajian : 15.30
B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penuruna kesadaran
1
II. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Aktivitas Latihan
Keluarga pasien mengatakan saat sehat pasien jarang berolahraga. Pada saat sakit pasien
tidak dapat melakukan aktivitas karena terjadi penurunan kesadaran dan ADL dibantu oleh
perawat.
3. Pola Eliminasi
Saat sakit pasien terpasang kateter, output=100 cc/4 jam, warna kuning pekat, BAB
sedikit, cair tidak berampas, warna kuning.
4. Pola Istirahat-Tidur
Saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran.
5. Antropometri
Berat Badan (BB) : 60 kg
BB sebelum sakit :- kg
BB saat sakit :- kg
Tinggi Badan (TB) :- cm
2
B. PENGKAJIAN SISTEM
1) B1 (BREATING)
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pola napas teratur/vesikuler, pergerakan dinding
dada normal, terdapat tarikan otot bantu napas deng O2 ventilator mode SIMV,
FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger
=1.0, RR= 19 x/menit, SPO2 = 98%
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
- Perkusi : sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
- Auskultasi : trdapat suara ronki + lobus kanan
2) B2 (BLOOD)
- Inspeksi : ictus cordist tidak terlihat, TD : 124/72 mmhg, N: 85 x/menit
- Palpasi : tidak adanyeri tekan, CRT <3 Detikdan akral hangat, S= 36,30C
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : suara jantung normal, suara jantung ics 2 dextra normal, ics 2
parasternal sinistra normal, ics 4 parasternal sinistra normal, ics 5 midklafikula
sinistra normal, irama jantung teratur.
3) B3 (BRAIN)
- Inspeksi : GCS E2 V1 M2 total 5, kesadaran semi coma, pupil kanan 2+ kiri 2+,
ku=lemah.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
3
4) B4 (BLADDER)
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, urine warna kuning
pekat, terpasang kateter, produksi urine 100 cc/4 jam
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada
kelainan ginjal, ginjal 2 ka/ki
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
5) B5 (BOWEL)
- Inspeksi : mukosa bibir kering, ada gangguan menlan karena terpasang ETT,
terpasang NGT, Bentuk abdomen simetris
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus + 7x/menit
6) B6 (BONE)
- Inspeksi : warna kulit normal, akral hangat, pergerakan ekstermitas terganggu,
tidak ada luka, tidak ada perdarahan, kekuatan otot
2 2
2 2
- Palpasi : tidak ada refleks pada waktu pemeriksaan babiski
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
5
V. TERAPI
# Enteral/Oral :
- Pamol 4x500 mg
- Mezatim 1x500 mg
- Acetin 3x1 tablet
# IV/Parenteral :
- Santagesik 2x1 Amp
- Ondan 2x8 mg
- Ceftriaxone 2x2 gr
- Citicolin 2x250 mg
- Phenitoin 3x100 mg
- Furamin 2x1 Amp
- OMZ 2x1 Vial
- Salvirex 3x1 Amp
- Dexametasone 3x1 Amp
# Dripe :
- Monitol 1x100 cc
- Infimicyn 1x500 mg
- Levoflacacyn 1x750 mg
# D5 ½ Ns : D10 : 2 : 1/ 24 Jam
6
ANALISA DATA
Gangguan penyapihan
ventilator
2 DS : Pasien tidak dapat dikaji Gangguan syaraf Bersihan jalan napas Mimma
DO : pernapasan tidak efektif
- Napas dengan o2 ventilator mode
SIMV : Peningkatan permeabilitas
FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, membran alveolar kapiler
Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps= 10,
Triger =1.0, RR= 19 x/menit, SPO2 = Cairan masuk ke intestinal
98%
- Adanya ronki lobus kanan Peningkatan tahanan jalan
- Adanya sputum berlebih napas
7
DAFTAR DIAGNOSIS
Mimma
Gangguan penyapihan ventilator b/d hipersekresi jalan napas yang ditandai dengan
1 pasien bernafas dengan ventilator
Mimma
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d gangguan syaraf pernapasan yang ditandai
2 dengan pasien bernafas dengan ventilator, adanya ronki lobus kanan,sputum
berlebih.
8
RENCANA KEPERAWATAN
9
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
10
1 09-06-2021/ Observasi : Mimma
16.05
- Memeriksa kemampuan untuk disapih (mengurangi
ketergantungan ventilator)
- Memonitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (FIO2 = 50%, Rate = 14, I:E= 1:8, Plimit = 30,
VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0, RR= 23 x/menit,
SPO2 = 98%
- Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan (Hipoksia
jaringan saat penyapihan)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler (30-450)
- Melakukan pengisapan jalan napas (suction)
- Memberikan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas
spontan yang dibantu ventilator)
11
2 08-06-2021/ Observasi : Mimma
16.30
- Memonitor pola napas (RR : 26x/menit, pasien
menggunakan ventilator mode SIMV)
- Memonitor adanya bunyi napas (adanya ronki lobus kanan )
- Memonitor sputum (sputum berwarna putih campur coklat)
Terapeutik :
- Memposisikan pasien semi fowler kurang lebih 450
- Melakukan fisioterapi dada (clapping dada)
- Melakukan suction ≤ 15 detik
Memberikan O2 dengan ventilator mode SIMV (FIO2 = 50%, Rate
= 14, I:E= 1:8, Plimit = 30, VT= 400, peep= 6, ps= 10, Triger =1.0)
12
EVALUASI KEPERAWATAN
13
2. 07-06-2021/ jam 18.40 Mimma
14