LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

Oleh

Ilmiyatus Sa’diyah

1401460046

DOSEN PEMBIMBING : Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : NURHASANAH

NIM : 11409719029

Tingkat : IA KENARI

Semester : II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN

NYAMAN (NYERI), TELAH DI SETUJUI OLEh PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarmasin, September 2020

Mengetahui

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep Nurhasanah

NIK : 014637120 NIM : 11409719029
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP TEORI
1. PENGERTIAN
1. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi nyeri yang dialaminya.
2. Nyeri adalah suatu keadaan yang memengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah
mengalaminya.
3. Nyeri merupakan suatu mekanismeproduksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebablkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rasa rangsangan.

2. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang  berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena  benturan atau gerakan.  
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri :
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.  
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
3. KLASIFIKASI NYERI
a. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1) Incidental pain
Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain
Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang
lama.
3)  Paroxymal pain
Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri
tersebut menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

b. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1)  Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam
enam, bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.Rasa
nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, atau pun
pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.
2)  Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya
beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang
diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali dan begitu
seterusnya. 

c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1) Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias
menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
2) Nyeri Sedang
Nyeri  dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun
psikologis)
 3) Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah
dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat
dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.
 
4. ETIOLOGI
1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Kelelahan
5. Budaya
6. Pengalaman sebelumnya
7. Emosi
8. Keadaan Imunitas
9. Informasi dan Komunikasi

5. TANDA DAN GEJALA

1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi frustasi

6. PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung
saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin
yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian
dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan
 respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat
berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam
asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau
mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut
ditransmisikan ke serabut C. serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui
akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn, terdiri
atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan
dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama
impuls.

PATHWAY
Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 

Nyeri Dipersepsikan Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan factor
presipitasi

Nyeri Akut
 

Nyeri Teraktifasi

REM Menurun

Deprivasi Tidur

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.   Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b.   Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
c.    Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d.   Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak

8. PROGNOSIS
1. Kejang
2. Gangguan pola istirahat dan tidur
3. Edema
4. Hipetermi
5. Hipertensi

9. PENATALAKSANAAN
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3. Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
4. Kompres hangat
5. Pemberian obat analgetik
6. Pemberian obat ANS (Anti Inflamasi non steroid)
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
b) Riwayat Penyakit Dahulu
c) Riwayat Penyakit Keluarga
2. Perilaku Non Verbal
3. Kualitas
4. Faktor Lingkungan
5. Intensitas Nyeri
6. Waktu atau Lama Nyeri
7. Karakteristik Nyeri (PQRST)
P (penyebab) : faktor yang mempengaruhi gawat dan
ringannya nyeri
Q (kualitas) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R (wilayah)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (waktu) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
1. Skala nyeri 1-3 nyeri ringan
2. Skala nyeri 4-6 nyeri sedang
3. Skala nyeri 7-10 nyeri berat

8. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
 Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis dan fisik
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

C. INTERVENSI BESERTA RASIONAL

a. Nyeri Akut
Tujuan yang diharapkan : Nyeri berkurang dan rasa aman dan
nyaman terpenuhi
RENCANA TINDAKAN
Intervensi Rasional

Kaji Nyeri, lokasi, lama nya penyerangan, Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor
faktor. Tetapkan skala 0-10 yang berhubungan

Batasi aktifitas selama fase akut sesuai Untuk menghindari adanya cidera
dengan kebutuhan

Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien Untuk mengajarkan pasien apabila

nyeri timbul

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan : Tidak kehilangan nafsu makan, tidak gelisah,
tidak mengekpresikan nyeri secara verbal.
RENCANA TINDAKAN
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, karakteristik nyeri, Untuk mengetahui keadaan umum
tanda-tanda vital serta efek penggunaan pasien, mengetahui daerah nyeri,
obat jangka panjang kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor,
serta mengetahui efek penggunaan obat
secara jangka panjang.

Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-

 2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
https://www.academia.edu/34213634/LAPORAN_PENDAHULUAN_NYERI
https://www.academia.edu/5802963/INTERVENSI_DAN_RASIONAL_docx
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

Oleh

Ilmiyatus Sa’diyah

1401460046

DOSEN PEMBIMBING : Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : NURHASANAH

NIM : 11409719029

Tingkat : IA KENARI

Semester : II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama : Ny. N

2. Usia/tanggal lahir : 43 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Jln. Teluk Tiram Darat, gang. Ampera

2a

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/keyakinan : Islam

7. Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

8. Diagnosa Medis : Gastritis

9. Tanggal Pengkajian : Sabtu, 5 September 2020

B. Penanggungjawab

1. Nama : Tn. H

2. Usia : 49 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. Pekerjaan : Buruh swasta

5. Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati sebelah kanan. Nyeri timbul
secara tiba-tiba saat pasien telat makan

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan nyeri timbul pada saat pasien telat makan, keadaan
pasien tetap sama dengan sebelumnya. Usaha yang dilakukan pasien untuk
mengurangi nyeri hanya dengan beristirahat.
 P (problem) = nyeri timbul secara tiba-tiba saat pasien telat makan

Q (quality) = ditusuk-tusuk

R (rasional) = daerah ulu hati

S (skala) = skala 6 (nyeri sedang)

T (time) = pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika

duduk atau berjalan

B. Riwayat kesehatan lalu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit, infeksi dan alergi pada saat
anak- anak. Pasien juga tidak pernah melakukan operasi/perawatan dirumah
sakit dan imunisasi, serta pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga pasien tidak mempunyai penyakit keturunan yang

umumnya menyerang dan tidak mempunyai penyakit menular.

genogram :

= laki-laki = pasien

= perempuan = hubungan keluarga

 = meninggal = tinggal serumah

IV. KEADAAN UMUM KLIEN

A. Penampilan umum

Pasien tidak terdapat tanda-tanda distress, penampilan sesuai umur,

wajah pasien tampak meringis menahan sakit, bicara dan mood normal.
Tinggi badan : 153 cm, berat badan : 53 kg.

B. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah pasien 130/90 mmHg, Nadi pasien 85x/menit, suhu

pasien 36,4 C, dan respirasi pasien 19x/menit. Tanda-tanda vital pasien
normal.

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

Pasien mengeluh nyeri tiba-tiba pada saat telat makan, nyeri dibagian dalam
perut, nyeri pasien dengan skala sedang dan seperti tertusuk-tusuk. Pasien tidak
mempunyai penyakit/trauma yang mengakibatkan nyeri, pasien juga tidak pernah
meminum obat untuk menghilangkan nyeri. Nyeri pasien berpengaruh terhadap
aktivitas pasien. Dan, pasien mengalami mual, muntah, pusing, serta konstipasi.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan fisik.

ANALISA DATA
 DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

Agen biologis Nyeri akut

DS : Pasien mengatakan nyeri pada (iritasi mukosa
daerah ulu hati dan perut kiri lambung)
bawah.
\P = nyeri timbul secra tiba-tiba
pada saat pasien telat makan
Q = ditusuk-tusuk
R = daerah ulu hati
S = skala 6 (nyeri sedang)
T = pasien mengatakan nyeri
semakin terasa ketika duduk
atau berjalan

DO:
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak pucat
- Pasien tampak kesakitan.
TTV : TD : 130/90
Suhu : 36,4
Respirasi : 19x/mnt
Nadi : 85x/mnt

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN

1 Nyeri akut yang Nyeri berkurang 1. Kaji nyeri, 1. Identifikasi

lokasi, karakkteristik
berhubungan dengan dan rasa aman
lamanya nyeri dan faktor
agen cidera biologis dan nyaman penyerangan, yang
faktor. berhubungan
terpenuhi
Tetapkan
skala

2. batasi 2. untuk
aktifitas menghindari
selama fase adanya cidera
akut sesuai
 dengan
kebutuhan

3. ajarkan 3. untuk
teknik mengajarkan
relaksasi pasien apabila
kepada nyeri timbul
pasien

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

1 Sabtu, 05 Nyeri akut yang 09.00 1. mengkaji nyeri, lokasi, lamanya

september berhubungan penyerangan, faktor, dan
2020 dengan cidera menetapkan skala
biologis
2. menganjurkan pasien untuk
mengurangi aktifitas

3. mengajarkan teknik relaksasi

09.30

09.50

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEP. EVALUASI

1 Senin, 07 Nyeri akut yang S = klien mengatakan nyeri

September berhubungan dengan sudah berkurang
2020 cidera biologis P : saat pasien telat makan

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : bagian ulu hati

 S : skala 2 (ringan)

T : saat duduk dan beraktifitas

O = klien nampak lebih rileks

TTV :
TD = 120/80 mmHg
Suhu = 36,4⁰C
Nadi = 85x/menit
Respirasi = 19x/menit

A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA : Nurhasanah

NIM : 11409719029

Hari/tanggal : Jum’at, 04 September 2020

NO Keterampilan Tindakan Tanda Tangan

Pembimbing

1. Pengukuran TTV Pasien

2. Mengajarkan teknik Relaksasi kepada Pasien dan

Keluarga
3. Penkes tentang memelihara lingkungan kepada
Pasien dan keluarga
 LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Dosen Pembimbing: Ernawati,S.kep,Ns.,M.kep

Disusun oleh:

NAMA : NURHASANAH

NIM : 11409719029

KELAS: 1A KENARI

SEMESTER : II

AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT DAN TIDUR, TELAH DI SETUJUI OLEH PEMBIMBING
AKADEMIK.

Banjarmasin, September 2020

Mengetahui

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep Nurhasanah

NIK : 014637120 NIM : 11409719029
 LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

I.Konsep Teori

A. Pengertian
Menurut Potter & Perry (2005), tidur merupakan proses fisiologis yang
bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur
adalah keadaan gangguan kesadaran yang dapat bangun dikarakterisasikan
dengan minimnya aktivitas (Keperawatan Dasar, 2011:203). Tidur adalah
suatu keadaan relative tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan
yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing
menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto, 2006).
Sedangkan istirahat adalah relaksasi seluruh tubuh atau mungkin hanya
melibatkan istirahat untuk bagian tubuh tertentu (Keperawatan, Dasar,
2011:203). Istirahat adalah suatu keadaan di mana kegiatan jasmaniah
menurun yang berakibat badan menjadi lebih segar (Tarwoto 2006).
Insomnia adalah gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang
menghambat fungsi. Sebagian besar kasus insomnia terkait dengan
kebiasaan kurang tidur, depresi, kecemasan, kurang olahraga, penyakit
kronis, atau obat-obatan tertentu
.
B. Anatomi fisiologi
Tidur berfungsi sebagai sistem perbaikan, sistem homeostatik
(mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal tubuh) dan dalam
pengaturan suhu serta cadangan energi normal.
 Rasa kantuk berkaitan erat dengan hipotalamus dalam otak
 Zat yang berperan dalam proses mengantuk ini disebut GABA
(Gamma Aminobutyric Acid)
 asam amino dan berfungsi sebagai neurotransmiter (penghantar
sinyal saraf).
C. Klasifikasi insomnia
Kozier & Erb (2008) menyebutkan bahwa terdapat dua jenis insomnia,yaitu:
1. Insomnia Akut yaitu insomnia yang terjadi dua sampai tiga minggu dan
disebabkan karena stres dan perasaan khawatir.
2. Insomnia Kronis yaitu insomnia yang sudah terjadi lebih dari satu bulan.

D. Etiologi
a. Stres
b. Kecemasan dan depresi
c. Obat-obatan
d. Kafien,Nikotin,dan alcohol
e. Kondisi medis

E. Tanda dan gejala

a. Sulit untuk memulai tidur
b. Sering terbangun saat tengah malam
c. Sulit kembali tertidur
d. Bangun terlalu pagi
e. Tidak merasa puas akan tidur
f. Mengantuk saat siang hari
g. Sulit untuk berkonsentrasi
h. Mudah marah,depresi,dan cemas

F. Patofisiologi
Reseptor menerima imflus/rangsangan kemudian di bawa ke medulla spinalis
kemudian masuk ke formasi retikularis di lanjutkan ke pons dan masuk ke
medulla oblongata kemudian di teruskan ke hipotalamus yang menyebabkan
menurunnya fungsi panca indra dan sampai masuk korteks serebri ,sehingga
ditapsirkan/disampaikan kembali ke formasi retikularis di lanjutkan ke
medulla spinalis dan di persepsikan untuk tidur.
G. Pathway
Non REM Non REM
Non REM tahap II tahap III
q
tahap I

Tidur
REM

Non REM
tahap IV

Non REM
Non REM
tahap II
tahap III

- Tahap I : Tahap ini adalah tahap transisi antara bangun dan tidur.
- Tahap II : Tahap ini merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh
terus menurun.
- Tahap III : Tahap III merupakan tahap tidur dengan ciri denyut nadi,
frekuensi napas, dan proses tubuh lainnya lambat.
- Tahap IV : Tahap ini merupakan tahap tidur dalam dengan ciri
kecepatan jantung dan pernapasan menurun, jarang
bergerak, sulit dibangunkan, gerak bola mata cepat, sekresi
lambung menurun dan tonus otot menurun.

H. Data penunjang
a. Tanda-tanda vital
b. Patensi jalan nafas
 c. Pemeriksaan neurologi
d. Sleep log (Buku harian tidur)

I. Prognosis
a. gangguan psikiatri (seperti kecemasan, depresi, dan gangguan
kognitif).
b. penyakit neurodegeneratif.

J. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
 TTV
 Kaji permasalahan yg membuat sudah tidur
 Ajarkan teknik relaksasi
 Pembatasan waktu tidur
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat penenang
 Antihistamin
 Antidepresan

II.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Kaji riwayat tidur klien
 apakah anda mengalami sakit kepala ketika bangun?
 Kapan pertama kali anda menyadari masalah ini?
 Sudah berapa lama masalah ini terjadi?
 Berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk tertidur?
 Bagaimana pengaruh kurang tidur bagi anda?
2. Kaji pola tidur biasa
  Seberapa jauh perbedaan tidur anda saat ini dari tidur anda
yang dulu?

3. Kaji penyakit fisik/TTV

Apakah anda menderita penyakit fisik yang dapat mengganggu tidur
anda?
Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman.
4. Kaji peristiwa hidup yg baru terjadi
5. Kaji status emosional dan mental
6. Kaji rutinitas sebelum tidur
7. Kaji lingkungan tidur

B. Diagnosa
a. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan insomnia.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

C. Intervensi
a) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan insomnia
Tujuan :
- Pasien dapat tidur dengan nyaman
- Gangguan pola tidur teratasi
- Waktu istirahat pasien terpenuhi
Rencana Tindakan

Intervensi
Rasional
Kaji rutinitas tidur pasien Untuk mengetahui kebiasaan tidur
pasien

Jelaskan penyebab gangguan tidur Membantu pasien mengatasi pola

tidur dan jumlah jam tidur
dan kemungkinan untuk
mengatasinya

Penkes tettang insomnia Untuk memberikan pemahaman

kepada pasien tentang kebutuhan
istirahat dan tidur (8jam/hari)

b). Gangguan Pola tidur berhubungan dengan nyeri

Tujuan :
- kualitas tidur meningkat
- Kantung mata tidak terlihat hitam
- Tubuh dan wajah terlihat segar
Rencana Tindakan

Intervensi Rasional

Intruksikan pasien untuk memonitor Membantu penderita mengatasi pola

pola tidur tidur dan jumlah jam tidur
Membantu menghilangkan stress Agar pasien dapat tidur dengan
sebelum tidur nyaman

Penkes teknik untuk meningkatkan Sebagai pendukung informasi yang

tidur tidak tercakup dalam media
elektronik dan media cetak
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta
Medication
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Tidur dan Istirahat.
https://www.alodokter.com/insomnia/pengobatan
https://www.alomedika.com/penyakit/psikiatri/gangguan-tidur/prognosis
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Oleh

Ilmiyatus Sa’diyah

1401460046

DOSEN PEMBIMBING : Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : NURHASANAH

NIM : 11409719029

Tingkat : IA KENARI

Semester : II
 AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama : Ny. N

2. Usia/tanggal lahir : 43 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Jln. Teluk Tiram Darat, gang. Ampera

2a

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/keyakinan : Islam

7. Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

8. Diagnosa Medis : Insomnia

9. Tanggal Pengkajian : Sabtu, 12 september 2020

B. Penanggungjawab

1. Nama : Tn. H

2. Usia : 49 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. Pekerjaan : Buruh swasta

5. Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluh sulit tidur pada malam hari

III. RIWAYAT KESEHATAN

 A. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sekarang sulit tidur pada malam hari, dan
disiang hari pasien hanya tidur selama 1 jam
B. Riwayat kesehatan lalu
Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan seperti ini, serta
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pasien tidak mempunyai penyakit keturunan yang
umumnya menyerang dan tidak mempunyai penyakit menular.

GENOGRAM

= laki-laki = pasien

= perempuan = hubungan keluarga

= meninggal = tinggal serumah

IV. KEADAAN UMUM KLIEN

A. Penampilan umum
 Pasien tidak terdapat tanda-tanda distress, penampilan sesuai
umur, dibawah mata pasien tampak menghitam dan tampak lesu,
bicara dan mood normal. Tinggi badan : 153 cm, berat badan : 53 kg.
B. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah = 130/70 mmHg
Nadi = 80x/menit
Respirasi = 20x/menit
Suhu = 36,7 C

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT TIDUR

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu di aktivitas sehari-hari,
pasien juga selalu aktif dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien tidak
mempunyai kelainan sendi, dan bisa melakukan pekerjaan selama 6 jam.
Pasien mengatakan pola tidur siang dari jam 14.00-15.00 sedangkan pola
tidur malam tidak bisa tidur karena merasa cemas. Pasien tidak pernah
meminum obat apapun, aktivitas pasien setelah bangun tidur melakukan
pekerjaan rumah

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan diagnostik.

ANALISA DATA

DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

DO: Cemas (anxiety) Gangguan pola tidur
 Pasien tidak bisa (insomnia)
tidur nyenyak
 Pasien selalu
mudah terbangun
saat tidur
 Wajah pasien
tampak sayu,
pucat dan lemas
TTV :
TD = 130/70 mmHg
N = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 36,7 C

DS:
- Pasien mengeluh
sulit tidur
 - Pasien mengeluh
istirahat yang
tidak cukup
- Pasien mengeluh
pola tidur
berubah

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1 Insomnia berhubungan - Pasien dapat 1. Observasi TTV 1. untuk mengetahui
dengan kecemasan, tidur dengan keadaan umum
pasien
pasien tampak pucat nyaman pasien
dan lesu
- gangguan pola 2. Untuk mengetahui
2. Kaji rutinitas tidur
tidur teratasi kebiasaan tidur
pasien pasien
- waktu istirahat
pasien terpenuhi 3. Agar pasien tidur
3. Membantu nyaman dan tenang
- wajah pasien
menghilangkan
tampak terlihat 4. Untuk
segar setress pasien memberikan
pemahaman kepada
sebelum tidur
pasien tentang
kebutuhan istirahat
dan tidur (8jam/hari)
4. Penkes tentang
insomnia
IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

1 Minggu, 13 Insomnia 09.00-09.15 1. mengobservasi
september berhubungan tanda-tanda vital
2020 dengan pasien
kecemasan, pasien 09.15-09.45
tampak pucat dan 2. Mengkaji rutinitas
lesu 09.45-10. 20 pasien

3. Membantu pasien
menghilangkan
10.20-10.45 setress pasien
sebelum tidur

4. Memberikan
penkes tentang
insomnia kepasien

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEP EVALUASI

1 Senin, 14 september Insomnia S: pasien mengatakan lebih
2020 berhubungan dengan baik dari sebelumnya
kecemasan, pasien O:pasien tampak lebih stabil
tampak pucat dan lesu dan mengalami peningkatan
kesehatan
TTV :
TD = 130/70 mmHg
N = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 36,7 C

A:Tujuan tercapai
P:Intervensi dihentikan
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA : Nurhasanah

NIM : 11409719029

Hari/tanggal : Selasa, 08 September 2020

NO Keterampilan Tindakan Tanda Tangan

Pembimbing

1. Pengukuran TTV Pasien

2. Mengajarkan teknik Relaksasi kepada Pasien dan
Keluarga

3. Penkes tentang memelihara lingkungan kepada

Pasien dan keluarga, serta menjelaskan untuk berdoa
menjelang tidur
LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN NUTRISI

Dosen Pembimbing: Ernawati,S.kep,Ns.,M.kep

Disusun oleh:

NAMA : NURHASANAH

NIM : 11409719029
 TINGKAT : 1A KENARI

SEMESTER : II

AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI, TELAH DI SETUJUI OLEH PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarmasin, September 2020

Mengetahui

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep Nurhasanah

NIK : 014637120 NIM : 11409719029
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP TEORI
1. Pengertian
Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan organisme untuk fungsi
normal dari system tubuh, pertumbuhan dan pemeliharaan kesehatan
(Wikipedia Indonesia, 2008.). Nutrisi merupakan proses pemasukan dan
pengolehan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan
digunakan dalam aktivitas tubuh (Alimul,2006.).

2. Etiologi
a. Kekurangan nutrisi (watonah,2006 dan alimul.2006.)
1.) Efek dari pengobatan
2.) Mual/muntah
3.) Gangguan intake makanan
4.) Radiasi/kemoterapi
5.) Penyakit kronis
6.) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna
kalori akibat penyakit infeksi atau kanker
7.) Disfagia karena adanya kelainan persarafan
8.) Penurunan absobsi nutrisi akibat penyakit/intoleransi laktosa
9.) Nafsu makan menurun.
b. Kelebihan nutrisi (wartonah,2006 dan potter,2005)
 1.) Kelebihan intake
2.) Gaya hidup
3.) Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori
4.) Penurunan metabolic
5.) Latihan / aktifitas yang tidak adekuat
3. Tanda dan Gejala
1.) Berat badan menurun
2.) Konsentrasi menurun
3.) Mudah lelah
4.) Gusi dan mulut serig luka dan nyeri

4. Patofisiologi
Abnormalitas saluran gastroistestinal bermacam-macam dan menunjukan
banyak patologi yang dapat mempengaruhi organ lain:pendarahan,perforasi,lesi
congenital,inflamasi,infeksi traumatic dan neoplastik telah ditemukan pada
setiap sisi panjang saluran panjang gastro intestinal. Terdapat banyak factor
ektrinsik yang menimbulkan gejala,stress dan ansitas sering menjadi keluhan
utama berupa indigesti,anoreksia/ gangguan motorik usus kadang-kadang
konstipasi/diare.

PATHWAY

Pola makan tidak teratur, tidak nafsu makan, mual, muntah

Berkurangnya pemasukan makanan

Kekosongan lambung

Erosi pada lambung/gesekan

 Asam lambung refleks

Berkurangnya pemasukan makanan

Intake makanan tidak adekuat

Kekurangan nutrisi

5. Data penunjang
 Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan lanjutan yang dilakukan setelah
pemeriksaan fisik pada penderita. Spesimen yang diperoleh dari pasien akan
mengalami berbagai macam pemeriksaan mikroskopic, biokimia, mikrobiologi
maupun imunoflorensi. (sandra_juwita_2015).

6. Prognosis

1.) Refeeding syndrom (lemas)

2.) Lesu

3.) Letih

4.) Penurunan Kesadaran

5.) Hipoglikemi (Kekurangan glukosa)

7. Penatalaksanaan

1.) Penatalaksanaan keperawatan

a) Menstimulasi nafsu makan

b) Membantu pasien makan
c) Penkes
2.) Penatalaksanaan Medis
a) Nutrisi enternal
Metode pemberian makanan alternative untuk memastikan
kecukupan nutrisi meliputi metode internal.
b) Nutrisi parenteral
Makanan parenteral adalah larutan dektrosa, air,
lemak,protein,elektrolit,vitamin dan unsure renik, semuanya ini
memberikan unsur kalori yang dibutuhkan.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dasar terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat

meliputi pengkajian khusus masalah nutrisidan pengkajian fisik secara umum
yang berhubungan dengan nutrisi.
a. Komponen pengkajian nutrisi

Data skrening Data tambahan

Antopometri - tinggi badan - lila
- berat badan
- berad badan ideal
- Indek masa tubuh
Clinikal - kulit
- rambut dan kuku
- Membrane mukosa
Environment - Lingkungan
Fatique - Tingkat aktivitas - keluhan tertentu yang
berhubungan dengan
aktivitas

1. Riwayat pengkajian Keperawatan

- usia,jenis kelamin dan tingkat aktivitas
- kesulitan makan (gangguan mengunyah atau menelan)
- perubahan nafsu makan
- perubahan berubahan berat badan
- ketidak mampuan fisik
- kepercayaan agama dan budaya yang mempengaruhi
dalam pemilihan makanan
- riwayat pengobatan
2. Riwayat penyakit dahulu
Data yang diperoleh dari pasien, apakah pasien pempunyai
penyakit dimasa lalu maupun sekarang
3. Riwayat penyakit keluwarga.
Data yang diperoleh dari pasien maupun keluarga pasien, apakah
keluwarga ada yang memiliki riwayat penyakit menurun atau
menular.
4. Pemeriksaan fisik
Pengkajian tidak hanya berfokus pada jaringan yang berproleferasi
secara cepat seperti kulit,rambut,kuku,mata dan mukosa, tetapi
 juga meliputi tinjauan sistimatis yang dapat dibandingkan dalam
setiap pemeriksaan fisik yang rutin.

Tanda px malnutrisi :
Area pemeriksaan Tanda –tanda

Penampilan umum Apatis, tidak bersemangat, leleh mudah letih

Berat badan Berlebih/berkurang
Kulit Kering,berlapis,bersisik,pucat/berpikmen,ada
petake,memer lemak subkutan kurang
Kuku Rapuh,pucat,melengkung,bentuk seperti
sendok
Rambut Kering,kusam,jarang,warna memudar,rapuh
Mata Kunjungtiva pucat/merah, kering,kornea
lunak,kornea berawan
Bibir Bengkak, pecah berwarna merah dipinggir
mulut fisura vertikal
Lidah Bengkak berwarna merah,penampilan halus
Gusi Berspons,bengkak,mudah
berdarah,meradang
Otot Lemah,mengecil
Sistem Anoreksia tidak mampu menerima mencerna
gastrointestinal diare,konstipasi membrane hati
Saraf Penurunan reflek,kehilangan sensorik,rasa
terbakar,kesemutan ditangan dan dikaki.

2. Diagnosa Keperawatan
1.) perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d:
- kesulitan untuk mencerna makanan
- kesulitan untuk menelan makanan
- penurunan asupan orsal,ketidak nyamanan mulut.
Ditandai dengan :
Data objektif Data subjektif
- Berat badan kurang dari berat Pasien menyatakan apa yag
dirasakan pasien
ideal
Penurunan berat badan
- membran mukosa pucat
 - ketidak mampuan mencerna
makanan
- kelemahan otot

3. Intervensi dan Rasional Keperawatan

No Tujuan dan KH Intevensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan 1. kaji pola makan 1.mengetahui berapa
keperawatan 3x24 jam 2. monitor nutrisi jauh perkembangan
diharapkan pemenuhan 3. Ajarkan teknik pasien
kebutuhan nutrisi pasien sedikit tapi
teratasi dengan KH: sering
1. peningkatan nafsu makan 4. penkes
2. kondisi normal
3. asupan nutrisi tercukupi

D. Implementasi
Merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana
rencana keperawatan dilaksananakan: melaksanakan intervensi/aktivitas
yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan
intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan
klien.
Agar implementasi perencaan dapat tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan
klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan
mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi dan
mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedian perawatan
lainnya.kemudian dengan menggunakan data dapat mengevaluasi dan
merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan
berikutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Indriani.Diyan ,S.kp.sp mat, 2013.”keperawatan dasar .yogjakarta Rapha publishing

Dongeas,Marilynn,dkk,2000,”rencana asuhan keperawatan.”Jakarta:EGC

Jakarta:kencana Asmadi ,2008.teknik prosedur keperawatan konsep dan aplikasi
kebutuhan dasar klien.jakarta :salemba madeka
Hidayat.A.Azis Alimul dan musrifatul uliyah.2015.” pengantar kebutuhan dasar
manusia.” Jakarta:Salemba medika
Fauziah,siti dan sutejo.2012.”keperawatan maternitas kehamilan vol. I.”Jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

Oleh

Ilmiyatus Sa’diyah

1401460046

DOSEN PEMBIMBING : Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : NURHASANAH

NIM : 11409719029

Tingkat : IA KENARI

Semester : II
 AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama : Ny. N

2. Usia/tanggal lahir : 43 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Jln. Teluk Tiram Darat, gang. Ampera

2a

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/keyakinan : Islam

7. Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

8. Diagnosa Medis : Gastrointestinal

9. Tanggal Pengkajian : Selasa, 15 september 2020

B. Penanggungjawab

1. Nama : Tn. H

2. Usia : 49 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. Pekerjaan : Buruh swasta

5. Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri saat menelan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas serta nyeri saat menelan.

B. Riwayat Kesehatan dulu

Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit menular dan
menurun seperti DM, asma dan lain-lain.

GENOGRAM

= laki-laki = pasien

= perempuan = hubungan keluarga

= meninggal = tinggal serumah

IV. KEADAAN UMUM KLIEN

A. Penampilan umum

Pasien tidak terdapat tanda-tanda distress, penampilan sesuai dengan usia,

ekspresi wajah pasien tampak pucat, bicara dan mood normal. Tinggi Badan :
153 cm, Berat Badan : 53 kg.

B. Tanda-tanda Vital

Suhu : 37,8 C

Nadi : 78x/menit

Respirasi : 20x/menit

TD : 130/80 mmHg

V. Pengkajian Kebutuhan Nutrisi

A. Pengukuran Antropometri

Berat Badan Pasien 53 kg, Tinggi Badan pasien 153 kg, LILA pasien 2,35 cm
dan IMT 25 cm

B. Tanda Klinis Status Nutrisi

Penampilan umum pasien terlihat pucat, gelisah, dan lesu. Postur tubuh
pasien terlihat tampak kurus, tonus terlihat baik dan fungsi gastrointestinal
terganggu dengan nafsu makan yang kurang baik, eliminasi tidak normal, hati
dan limfa teraba. Fungsi Kardiovaskuler, denyut jantung pasien 80x/menit,
irama jantung normal tekanan darah pasien 130/80 mmHg, dan mur-mur
pasien ada. Tingkat kesadaran komposmentis.
 - Rambut : rambut pasien nampak sedikit kusut dan menipis
serta mudah rontok.
- Kulit : kulit pasien nampak kering dan berwarna sawo
matang, tidak ada sianosis serta turgor kulit baik.
- Wajah dan leher : Wajah pasien nampak pucat, dan leher tidak terdapat
pembengkakan.
- Bibir : Bibir pasien terlihat pecah-pecah dan warna bibir
pucat.
- Mulut : Membran mukosa mulut terlihat pucat.
- Gusi : Gusi pasien berwarna merah muda dan tidak terdapat
pembengkakan.
- Lidah : Lidah pasien nampak kotor dan berwana pucat.
- Gigi : Gigi pasien tampak berlubang, sedikit kotor, dan tidak
terdapat gigi palsu.
- Mata : Mata pasien nampak sayu dan terdapat lingkaran
hitam dibawah mata serta konjungtiva anamis.
- Kuku : Warna kuku pasien nampak pucat dan kuku pasien
tidak mudah patah.
- Kaki dan tungkai : Kaki pasien sering kesemutan dan tidak terdapat
pembengkakan.
- Kerangka : Tidak terdapat kelainan.

C. Data Dietry History

- Kultur dan Agama : Dalam agama pasien tidak diperbolehkan memakan
daging Babi, kewajiban pasien sebelum makan yaitu
cuci tangan dan berdoa.
- Makan kesukaan : Pasien suka mengonsumsi makanan pedas dan
pasien tidak memiliki pantangan makanan.
D. Data Laboratorium
Pasien tidak pernah melakukan cek laboratorium.
ANALISA DATA

DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

DO : Kurang asupan Ketidakseimbangan
- Pasien nampak makanan nutrisi (kurang dari
pucat kebutuhan tubuh)
- Mukosa mulut
pasien sedang
- Pasien nampak
meringis kesakitan
saat menelan
makan
TTV :
S : 37,8 C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
TD : 130/80
mmHg
DS :
- Pasien
mengatakan mulut
terasa kering dan
panas.
- Pasien mengeluh
mual dan ingin
muntah.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

N
KEPERAWATAN
O

1 Ketidakseimbangan 1.peningkatan 1. kaji pola 1.Untuk

nutrisi: kurang dari nafsu makan mengetahui
kebutuhan tubuh makan 2. Ajarkan nutrisi yang
b.d kurangnya 2. kondisi teknik dibutuhkan
asupan makanan normal sedikit tapi pasien.
3. asupan sering 2.Untuk
nutrisi 3. Berikan memenuhi
tercukupi penkes kebutuhan
nutrisi pasien
3.Untuk
memberikan
pengetahuan
kepada
pasien dan
keluarga
tentang
pentingnya
nutrisi bagi
tubuh.
IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

1 Rabu, 16 Ketidakseimbangan 19.15-19.45 1. Mengkaji
September
nutrisi: kurang dari pola makan
2020
kebutuhan tubuh pasien
b.d kurangnya
asupan makanan 19.45-20.10 2. Mengajarkan
teknik sedikit
tapi sering

20.10-20.30 3. Memberikan
penkes
kepada
keluarga dan
pasien
tentang
pentingnya
nutrisi bagi
tubuh

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Kamis, 17 Ketidakseimbangan S = Pasien mengatakan
September nutrisi: kurang dari sudah bisa makan dan
2020 kebutuhan tubuh b.d tidak mual lagi
kurangnya asupan O = Pasien nampak lebih
makanan sehat
S : 36,4 C
 N : 78x/menit
R : 20x/menit
TD : 130/70 mmHg
A = Masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA : Nurhasanah

NIM : 11409719029

Hari/tanggal : Kamis, 17 September 2020

NO Keterampilan Tindakan Tanda Tangan

Pembimbing

1. Pengukuran TTV Pasien

2. Pengukuran Antropometri

3. Penkes tentang kebutuhan nutrisi pasien

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

Dosen Pembimbing: Ernawati,S.kep,Ns.,M.kep

Disusun oleh:

NAMA : NURHASANAH
 NIM : 11409719029

TINGKAT : 1A KENARI

SEMESTER : II

AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI, TELAH DI SETUJUI OLEH PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarmasin, September 2020

Mengetahui

Pembimbing Akademik Mahasiswa

 Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep Nurhasanah
NIK : 014637120 NIM : 11409719029

LAPORAN PENDAHULUAN

l. Konsep teori

A. Pengertian

oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia,

dalamtubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh.
Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah
satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk
mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik.
Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan
perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan
manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi
berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan.

Gangguan kebutuhan oksigenasi menjadi masalah penting pada pasien

asma. Untuk itu, sebaiknya masalah tersebut segera ditangani agar tidak
memperparah kondisi tubuh pasien. Intervensi keperawatan dalam upaya
pemenuhan kebutuhan oksigenasi bisa dilakukan dengan pemberian oksigen,
memberikan posisi semi fowler, auskultasi suara nafas, dan memonitor respirasi
dan status O2. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
 digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan
hidup dan aktivitas sebagian organ atau sel.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Oksigenasi

1). Anatomi Sistem Oksigenasi
Bagian-bagian sistem pernafasan yaitu Cavum nasi, faring, laring, trakea,
karina, bronchus principalis, bronchus lobaris, bronchus segmentalis,
bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratoryus, saccus alveolus, ductus
alveolus dan alveoli. Terdapat Lobus, dextra ada 3 lobus yaitu lobus
superior, lobus media dan lobus inferior. Sinistra ada 2 lobus yaitu lobus
superior dan lobus inferior. Pulmo dextra terdapat fissura horizontal yang
membagi lobus superior dan lobus media, sedangkan fissura oblique
membagi lobus media dengan lobus inferior. Pulmo sinistra terdapat fissura
oblique yang membagi lobus superior dan lobus inferior. Pembungkus paru
(pleura) terbagi menjadi 2 yaitu parietalis (luar) dan Visceralis (dalam),
diantara 2 lapisan tersebut terdapat rongga pleura (cavumpleura).

2). Fisiologi Sistem Pernafasan

a. Hiperventilasi merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah
O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.
Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan
obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik tanda-
tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri
dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
b. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak kuat
untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untukmengeluarkan CO2
dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru).
Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri
kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
c. Hipoksia tidak kuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi
O2 yang didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat
 seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin,
kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada
syok,  berkurangnya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda-
tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan
konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis,
sesak nafas.

C. Etiologi

a. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi
saluran pernafasanbagian atas
3.Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis
seperti TBC paru.
b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

D. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan Gejala

a. Suara napas tidak normal
b. Perubahan jumlah pernapasan
 c. Batuk disertai dahak
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan
e. Dispnea
f. Penurunan haluaran urin
g. Penurunan ekspansi paru
h. Takipnea

E. Patofisiologi beserta Pohon masalah

1. Patofisiologi
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan
subtansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme
selular melalui pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas
sistem lainnya. Namun fungsi tersebut dapat terganggu
disebabkan oleh penyakit dan kondisi yang mempengaruhi
irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui kamar- kamar
pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer. Iskemia
miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner
tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ (Yeni, 2013).

2. Pohon masalah
F. Data Penunjang

1. Radiologi
Parenkim paru yang berisi udara memberikan resistensi yang
kecil terhadap jalannya sinar X sehingga memberi bayangan yang
sangat memancar. Bagian padat udara akan memberikan udara
bayangan yang lebih padat karena sulit ditembus sinar X. benda yang
padat member kesan warna lebih putih dari bagian berbentuk udara
(Guyton & Hall, 2007).
 2. Bronkoskopi
Merupakan teknik yang memungkinkan visualisasi langsung
trachea dan cabang utamanya. Biasanya digunakan untuk
memastikan karsinoma bronkogenik, atau untuk membuang benda
asing. Setelah tindakan ini pasien tidak bolelh makan atau minum
selama 2 -3 jam sampai tikmbul reflex muntah. Jika tidak, pasien
mungki9n akan mengalami aspirasi ke dalam cabanga
trakeobronkeal.

3. Pemeriksaan Biopsi
Biopsi Manfaat biopsy paru  –  paru terutama berkaitan dengan
penyakit paru yang bersifat menyebar yang tidak dapat didiagnosis
dengan cara lain.

4. Pemerikasaan Sputum
Bersifat mikroskopik dan penting untuk mendiagnosis
etiologi berbagai penyakit pernapasan. Dapat digunakan untuk
menjelaskan organisme penyebab penyakit berbagai pneumonia,
bacterial, tuberkulosa, serta jamur. Pemeriksaan sitologi eksploitatif
pada sputum membantu proses diagnosis karsinoma paru. Waktu
yang baik untuk pengumpulan sputum adalah pagi hari bangun tidur
karena sekresi abnormal bronkus cenderung berkumpul waktu tidur.
G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan non medis

 Bersihan jalan nafas tidak efektif

a. Pembersihan jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Suctioning
d. Jalan nafas buatan
 Pola nafas tidak efektif
 a. Atur posisi pasien (posisi fowler)
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
 Gangguan pertukaran gas
a. Atur posisi pasien (posisi fowler)
b. Pemberian oksigen
c. Suctionin
2. Penatalaksanaan medis
Pengobatan Asma diarahkan terhadap gejalagejala yang
timbul saat serangan, mengendalikan penyebab spesifik dan
perawatan pemeliharaan kesehatan optimal yang umum.
Terapi awal, yaitu:
1. Memberikan Oksigen pernasal
2. Antagonis beta 2 adrenergik (salbutamol mg atau fenetoral 2,5
mg atau terbutalin 10 mg). Inhalasi nebulisasi dan pemberian
yang dapat di ulang setiap 20 menit sampai 1 jam.
Pemberian antagonis beta 2 adrenergik dapat secara
subcutan atau intravena dengan dosis salbutamol 0,25 mg
dalam larutan dekstrose 5%.
3. Aminophillin intravena 5-6 mg per kg, jika sudah
menggunakan obat ini dalam 12 jam sebelumnya maka
cukup diberikan setengah dosis.
4. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg intravena jika tidak
ada respon segera atau dalam serangan sangat berat
5. Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas,
termasuk di dalamnya golongan beta adrenergik dan anti
kolinergik.
6. Fisioterapi dada

II. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Data Demografi
 1. Biodata
2. Penanggung jawab
B. Keluhan Utama
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
2. Riwayat kesehatan lalu
3. Riwayat kesehatan keluarga
D. Keadaan umum klien
1. Penampilan umum
2. Tanda tanda vital
E. Pengkajian kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida
1. Pengkajian
2. Pemeriksaan diagnostic
F. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen dan kerusakan
alveoli
b. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan
G. Intervensi beserta Rasional
a. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen dan kerusakan
alveoli
Tujuan yang diharapkan :
1) Bersihan jalan napas kembali efektif setelah di lakukan tindakan
keperawatan
2) Ketidaknyamanan akibat sekresi yang tertahan berkurang
3) Mempunyai pernafasan normal
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji pernafasan pasien dan Mengetahui kualitas pernafasan
Observasi tanda-tanda vital pasien, factor yang mempengaruhi
gangguan pada pasien dan Untuk
mengetahui keadaan umum pasien
Ajarkan teknik nafas dalam Untuk mengajarkan pasien apabila
kepada pasien ada gangguan pernafasan timbul.
 Ajarkan tehnik batuk efektif Untuk membuang secret yang
mungkin terdapat pada jalan nafas
Edukasi Pembatasan Makanan Untuk mengurangi secret
dan minuman

b. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan

Tujuan yang diharapkan :
1) Pertukaran gas kembali efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatan
2) Menormalkan kembali pernafasan
3) Tidak ada kegelisahan pasien
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, karakteristik Mengetahui kualitas pernafasan
pernafasan, pasien, factor yang mempengaruhi
gangguan pada pasien.
Ajarkan teknik nafas dalam Untuk mengajarkan pasien apabila
kepada pasien ada gangguan pernafasan timbul
Anjurkan pembatasan aktifitas Mengurangi kegiatan berat yang
memacu pernafasan cepat
Observasi tanda-tanda vital Mengetahui keadaan umum pasien

Daftar pustaka

“https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/1267ef1a6941f10cd436af89
2efd71b1.pdf”
“https://id.scribd.com/document/371280032/1-1-LP-KDP-Oksigenasi-Basuki”
Tarwanto, Wartonah. (2016). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan
Edisi 3. Salemba: Medika.
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI
 Dosen Pembimbing: Ernawati,S.kep,Ns.,M.kep

Disusun oleh:

NAMA : NURHASANAH

NIM : 11409719029

TINGKAT : 1A KENARI

SEMESTER : II

AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama : Ny. N

2. Usia/tanggal lahir : 53 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Jln. Teluk Tiram Darat, gang. Ampera

3

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/keyakinan : Islam
 7. Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

8. Diagnosa Medis : Asma

9. Tanggal Pengkajian : Selasa, 15 september 2020

B. Penanggungjawab

1. Nama : Tn. S

2. Usia : 58 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. Pekerjaan : Buruh swasta

5. Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sesak nafas dan pada malam hari pasien keringat dingin

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sulit untuk bernafas

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit ini sejak 3 tahun yang lalu

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak mempunyai penyakit keturunan yang
umumnya menyerang dan tidak mempunyai penyakit menular.

GENOGRAM
 = laki-laki = pasien

= perempuan = hubungan keluarga

= meninggal = tinggal serumah

IV. KEADAAN UMUM PASIEN

A. Penampilan Umum

Pasien tidak terdapat tanda-tanda distress, penampilan sesuai umur,

pasien tampak kesulitan bernafas dan tampak lesu, bicara dan mood
normal. Tinggi badan : 158 cm, berat badan : 55 kg.

B. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah = 130/70 mmHg

Nadi = 80x/menit

Respirasi = 26x/menit

Suhu = 36,7 C

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT TIDUR

 Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu di aktivitas sehari-hari,
pasien juga selalu aktif dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien tidak
mempunyai kelainan sendi, dan bisa melakukan pekerjaan rumah. Pasien
mengatakan apabila terlalu banyak melakukan aktivitas penyakit asma nya dapat
kambuh.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan diagnostik.

ANALISA DATA

DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

DS: Gangguan suplai oksigen Gangguan pertukaran gas
- Pasien mengatakan dan kerusakan alveoli
dada terasa berat
- Pasien mengeluh
sulit bernafas
- Pasien mengatakan
kesulitan berbicara

DO:
 Pasien nampak
gelisah dan tidak
tenang
 Pasien nampak
lemas dan lesu
 Pasien nampak
kesulitan bernafas
TTV:

 TD : 130/70 mmHg
 N : 80x/menit
 R : 26x/menit
 S : 36,7 C

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran 1. Bersihan jalan 1. Observasi TTV 1. Untuk
mengetahui
gas b.d suplai oksigen napas kembali
keadaan
dan kerusakan alveoli efektif setelah di umum pasien
lakukan
2. Kaji pernafasan 2. Untuk
tindakan klien mengetahui
perkembang
keperawatan
an
2. Ketidaknyaman pernafasan
an akibat sekret klien
yang tertahan
berkurang 3. Berikan pasien 3. Untuk
posisi semi fowler membantu
3. Mempunyai pasien
pernafasan memaksimal
 normal kan ventilasi
kebutuhan
oksigen

4. Ajarkan teknik 4. Untuk

nafas dalam mengurangi
sesak pada
klien

5. Anjurkan klien 5. Untuk

untuk minum air mengurangi
hangat sekret pada
klien

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

Senin, 21 Gangguan 09.00-09.15 1. Mengobservasi TTV
september 2020
pertukaran 09.15-09.45
2. Mengkaji pernafasan
gas b.d suplai klien
oksigen dan 09.45-10.00
3. Memberikan pasien
kerusakan posisi semi fowler
alveoli 10.00-10.15
4. Mengajarkan teknik
nafas dalam
10.15-10.30
5. Menganjurkan klien
untuk minum air hangat

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEP EVALUASI

 Selasa, 22 Gangguan pertukaran S:pasien mengatakan lebih
september 2020 baik dari sebelumnya
gas b.d suplai oksigen
O:pasien tampak lebih stabil
dan kerusakan alveoli dalam bernafas dan
mengalami peningkatan
kesehatan
TTV :
TD : 130/60 mmHg
N : 75x/menit
R : 20x/menit
T : 36°C
A:Tujuan tercapai
P:Intervensi dihentikan

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA : Nurhasanah
NIM : 11409719029

Hari/tanggal : Rabu, 23 September 2020

NO Keterampilan Tindakan Tanda Tangan

Pembimbing

1. Pengukuran TTV Pasien

2. Mengatur Posisi Pasien

3. Latihan nafas dalam pasien

4. Penkes kepada pasien dan keluarga