PEMERINTAH KOTA MATARAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Pejanggik No. 11 Mataram, Telp.( 0370) 6170444 Fax. 625151 Mataram

Mataram, Juni 2021

Syawal 1442 H

Kepada
Nomor : 890/ /BKPSDM/VI/2021 Yth. ______________________________
Lampiran : 1 (satu) gabung
______________________________
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Pemerintah Kota Mataram Pola
Kerja Sama dengan BPSDMD Provinsi di-
NTB Tahun 2021 Mataram

Dengan Hormat
Menunjuk Surat Kepala Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia
Nomor: 1645/D.3/PDP.03.5 tanggal 23 Maret 2021 perihal Penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS dan Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor : 800/PKMF/BPSDMD/2021
tanggal 31 Mei 2021 perihal Mohon Ijin/Rekomendasi Penyelenggaraan Latsar
CPNS, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sebagai proses pelatihan untuk membangun integritas moral, kejujuran,
semangat dan motivasi nasionalisme dan kebangsaan, karakter kepribadian yang
unggul dan bertanggung jawab, dan memperkuat profesionalisme serta
kompetensi bidang bagi calon PNS pada masa percobaan serta sebagai salah satu
syarat pengangkatan menjadi PNS, BKPSDM Kota Mataram bekerja sama dengan
BPSDMD Provinsi NTB akan menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS
yang diikuti oleh 272 orang peserta dan terbagi menjadi 7 (tujuh) angkatan
dengan pola pembelajaran Jarak Jauh (Distance Learning) dan pembelajaran
bertempat di Organisasi Perangkat Daerah (OPD) masing-masing.
2. Jadwal pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Mataram dari
tanggal 7 Juni s.d 9 September 2021, dengan rincian pelaksanaan sebagai
berikut:
a. MOOC : tanggal 7 s.d 22 Juni 2021 (16 hari)
kalender;
b. Distance Learning I : tanggal 24 Juni s.d 4 Agustus 2021
(35 hari) kerja;
c. Aktualisasi di tempat kerja : tanggal 5 Agustus s.d 3 September 2021
(30 hari) kerja;
d. Distance Learning II : tanggal 4 s.d 9 September 2021 (5 hari)
kerja.
3. Daftar nama peserta Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Mataram dari
Angkatan I s.d VII sebagaimana terlampir;
4. Persyaratan peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagai berikut :
a. Fotocopy SK CPNS;
b. Surat Perintah Tugas dari Kepala OPD/Unit Kerja masing-masing;
c. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (bagi yang hamil
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Spesialis Kandungan);
d. Surat Persetujuan Atasan Langsung (mentor) sesuai format terlampir;
e. Surat Pernyataan Bebas Tugas selama Pelatihan Dasar CPNS tahap Distance
Learning I dan distance learning II yang ditandatangani oleh Kepala OPD/Unit
Kerja, sesuai format terlampir;
f. Surat pernyataan kesediaan mengikuti ketentuan yang berlaku (format
terlampir).
g. Menyiapkan perangkat Laptop/Komputer yang telah terinstal Aplikasi Zoom
Meeting selama proses pembelajaran daring dan video converence serta
tersedianya jaringan internet yang stabil;
h. Pas foto baju putih lengan panjang, berlatar belakang merah, berdasi hitam
ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (tulis nama dibalik foto);
i. Berkas dikumpul dalam 1 map (Gol. III map biru, Gol. II map merah);
 5. Pakaian peserta pelatihan pada saat pembukaan dan selama pembelajaran jarak
jauh (distance learning) :
Pria : Atas baju putih lengan panjang berdasi panjang, bawah celana
hitam/warna gelap (bukan jeans);
Wanita : Atas baju putih lengan panjang dasi kupu-kupu bagi yang tidak
berjilbab, bawah rok/celana panjang warna hitam/gelap (bukan
jeans), bagi yang berjilbab, warna jilbab putih dan dasi hitam kupu-
kupu.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, dimohon bantuannya untuk

memerintahkan calon peserta Pelatihan Dasar CPNS di Instansi masing-masing
untuk mengikuti Pelatihan Dasar sesuai jadwal dan ketentuan di atas.

Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KOTA MATARAM

B. NELLY KUSUMAWATI M., SE, M.Ak

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19710428 199503 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Walikota Mataram di Mataram (sebagai laporan);
2. Inspektur Kota Mataram di Mataram;
3. Pertinggal.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Angkatan …… Pemerintah Kota Mataram Tahun 2021, saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Lengkap :
(diisi lengkap dengan gelar)
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaran
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia untuk dinyatakan tidak lulus dan dituntut
secara hukum serta mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Mataram.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Juni 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ............................................. )
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Pejanggik No. 11 Mataram, Telp.( 0370) 6170444 Fax. 625151 Mataram

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN …. PEMERINTAH KOTA MATARAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : .........................................................................

2. N I P : .........................................................................

3. Pangkat : .........................................................................

4. Golongan/Ruang : .........................................................................

5. Jabatan : .........................................................................

6. Instansi : .........................................................................

7. Alamat : .........................................................................

8. Nomor Telepon/HP : .........................................................................

9. Alamat e-mail : .........................................................................

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan …..
Pemerintah Kota Mataram Tahun 2021, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : .........................................................................

2. N I P : .........................................................................

3. Pangkat : .........................................................................

4. Golongan/Ruang : .........................................................................

5. Jabatan : .........................................................................

6. Instansi : .........................................................................

7. Alamat : .........................................................................

8. Nomor Telepon/HP : .........................................................................

9. Alamat e-mail : .........................................................................

Mataram, Juni 2021

Yang menyatakan,

( ............................................ )
NIP.

KOP SKPD
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor :…………………………..

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya

Manusia kota Mataram Nomor : 890/1088/BKPSDM/VI/2021 tanggal 4 Juni 2021 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Mataram Pola Kerja Sama dengan
BPSDMD Provinsi NTB Tahun 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Menugaskan kepada :
Nama :
Jabatan :
Pendidikan :

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Mataram
Angkatan …... Tahun 2021 dengan jadwal sebagai berikut :
a. MOOC (Massive Open Online Course) : 7 s.d 22 Juni 2021;
b. Distance Learning I : 24 Juni s.d 4 Agustus 2021;
c. Aktualisasi di tempat kerja : 5 Agustus s.d 3 September 2021;
d. Distance Learning II : 4 s.d 9 September 2021.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, Juni 2021

Kepala OPD/Unit Kerja,

Nama
NIP. ............................
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

Nomor : ……./………/………. /……. /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor: …………………….. tanggal …….

Juni 2021 diperintahkan untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri
Sipil Angkatan …… Pola Kerja Sama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat dari tanggal 7 Juni s/d 9
September 2021 dan dibebas tugaskan pada saat Distance Learning I dari tanggal
24 Juni s/d 4 Agustus 2021 dan Distance Learning II dari tanggal 4 s/d 9
September 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, Juni 2021

Kepala OPD/Unit Kerja

(Nama)
NIP. …………………………….