Anda di halaman 1dari 1

Lampiran : ... Lembar Tanjung Selor,.........................

2021
Perihal : Lamaran Pegawai Non PNS Kepada
UPT. RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Yth : Direktur
Kab. Bulungan Kalimantan Utara UPT. RSD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo

di-
Tanjung Selor

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


a. Nama Lengkap :.............................................
b. Jenis Kelamin :............................................
c. Pendidikan :.............................................
d. Tempat / Tanggal lahir :...........................................
e. Alamat Lengkap :........................................
f. Nomor telepon rumah atau HP :............................................

mengajukan permohonan sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada UPT. RSD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Tahun 2021, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :............................ (diisi sesuai jenis formasi yang diminati)
Kualifikasi Pendidikan :............................ (diisi sesuai kualifikasi pendidikan Pelamar)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan
sebagai berikut:
a. Curiculum Vitae (daftar riwayat hidup)
b. Foto Copy Ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Foto Copy KTP yang masih berlaku
d. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk mendaftar sebagai Pegawai Non
PNS BLUD;
e. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat yang di tanda tangani oleh Dokter Pemerintah dari
rumah sakit pemerintah atau puskesmas.
f. Foto Copy Surat tanda Registrasi (STR) diligalisir.
g. Foto Copy Serfifikat PPGD / BTCLS (bila ada) yang masih berlaku diligalisir.;
h. Foto Copy sertifikat ………..
i. Foto Copy sertifikat atau surat pengalaman kerja diligalisir. ( jika ada)
j. Foto Copy sertifikat kursus/diklat/pelatihan sesuai bidang diligalisir. ( jika ada)
k. Pas foto ukuran 4x6 berwarna sejumlah 4 lembar dan ditulis nama pada sebaliknya.

Demikian surat lamaran ini kami buat, besar harapan saya untuk bisa diterima sebagai
pegawai Non PNS pada UPT. RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor Kab. Bulungan
dan atas perhatiannya daya sampaikan terima aksih.

Hormat Saya,
MATERAI
RP. 6.000,-
Nama Lengkap