Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : _____________________________________________


Tipe RS : _____________________________________________
Jumlah Apoteker : _____________________________________________
Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) : _____________________________________________
Jumlah Tempat Tidur : _____________________________________________
Kabupaten/Kota : _____________________________________________
Provinsi : _____________________________________________
Nama Ka. IFRS : _____________________________________________
Nomor Telp/HP : _____________________________________________
Email : _____________________________________________
Laporan Bulan/Tahun : _____________________________________________

No. Aktivitas Keterangan Jumlah


(1) (2) (3) (4)
1 Pelayanan Informasi Obat (PIO) Jumah pelayanan informasi obat yang terdokumentasi
2 Konseling Jumlah pelayanan konseling yang terdokumentasi
3 Pengkajian Resep Jumah resep yang dilakukan kajian (administratif, farmasetik dan klinik)
4 Visite Jumlah kegiatan visite yang dilakukan
5 Pemantauan Terapi Obat (PTO) Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan terapi obat
6 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Jumlah kajian penggunaan obat yang dilakukan
7 Dispensing Sediaan Steril
a. IV Admixture Jumlah sediaan steril IV Admixture yang disiapkan oleh Instalasi Farmasi
b. Total Parenteral Nutrition (TPN) Jumlah sediaan steril TPN yang disiapkan oleh Instalasi Farmasi
c. Sitostatika Jumlah sediaan steril Sitostatika yang disiapkan oleh Instalasi Farmasi
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Jumlah pasien yang dilakukan monitoring efek samping obat
9 Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD) Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah

__________________ , ________________ 20___

Mengetahui, Mengetahui,
Direktur RS __________________________ Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

____________________________________ ____________________________________
NIP. NIP.

Ditujukan kepada :
1 Dinas Kesehatan Kabupaten
2 Dinas Kesehatan Provinsi
3 Direktorat Pelayanan Kefarmasian

page 2 of 2
page 2 of 2