Thn.

Anggaran : 2021
No. BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.2.06.5.1.02.01.01.0026

UNTUK DINAS
Lembar ke :

KUITANSI PEMBAYARAN / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Mendik

Jumlah uang : Rp 5,000,000.00

Terbilang : Err:511

Untuk pembayaran : Pembayaran belanja Cetak Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah UPTD Puskesmas Mendik Tah
Anggaran 2021

Mengetahui, Tana paser,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang menerima,

H. Dahman,SKM,M.Si Muhammad Jaelani (CV. AL FARIZI BAROKAH)

Nip. 19681004 199503 1 005 Pemilik

Diketahui / Disetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Mendik

Isman, SKM
NIP. 19650419 198903 1 013
2.01.01.0026

PTD Puskesmas Mendik Tahun

FARIZI BAROKAH)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Kec. Long Kali Kab. Paser Kalimantan timur, Kode Pos 76283
Kode Puskesmas : P.17060202 Emile: puskesmasmendik90@gmail.

SURAT PESANAN
Nomor : 027/ 058 /SP/Pusk. Mendik

Diberikan Kepada
Nama : CV. AL FARIZI BAROKAH
Alamat : Jl. Perum BTN Gelarak Blok E. No.03 Rt.01 Rw.00 Babulu Darat, Babulu
Untuk penyediaan barang : Belanja Cetak

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Uraian Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Foto Copy 10145 Lembar Rp 300 Rp 3,043,500
2 Spanduk
Spanduk Data Pegawai 10 m2 Rp 45,500 Rp 455,000
Spanduk untuk di BP 13 Buah Rp 45,500 Rp 591,500
Spanduk untuk di UGD 20 Buah Rp 45,500 Rp 910,000

Jumlah Rp 5,000,000.00

Dasar Pesanan
1. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2021
2. Program : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
3. Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah
4. Kode Rekening : 1.02.01.2.06.5.1.02.01.01.0026

Tanggal Penyerahan : 05 Juni 2021

Pembayaran :
1 Dilaksanakan setelah barang diterima, dibuktikan dengan BAP Serah Terima Barang
2 Pembayaran dilakukan secara tunai
3 Harga sudah termasuk Pajak dan Biaya yang dikeluarkan

Keterangan Lain :
Pesanan dapat dibatalkan oleh Pengguna Barang jika :
1 Tidak sesuai dengan Spesifikasi dan kualitas yang dipesan
2 Barang yang dipesan terlambat/tidak sesuai dengan tanggal penyerahan yang telah ditetapkan

Mendik, 01 Juni 2021

Untuk menyediakan barang sesuai ketentuan Pemesan Barang
dalam surat pesanan ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Penyediaan Barang Puskesmas Mendik
CV. AL FARIZI BAROKAH

Muhammad Jaelani H. Dahman,SKM,M.Si

Pemilik Nip. 19681004 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Kec. Long Kali Kab. Paser Kalimantan timur, Kode Pos 76283
Kode Puskesmas : P.17060202 Emile: puskesmasmendik90@gmail.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 027 / 059 /BAPB/Pusk. Mendik

Pada hari ini Sabtu , Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , Di Tana Paser Berdasarkan Keputusan
Pengguna Anggaran Kesehatan Kabupaten Paser Tahun 2021 Nomor :440/009/DINKES Tentang Penunjukan Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan Barang/Jasa tgl 05 Januari 2021 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Ardiyana, Amd.Keb : Ketua

Nama : Supardiyono,S.Tr, Kep : Sekretaris
Nama : Kamarudin : Anggota

Masing - masing Karena Jabatanya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya Telah Menyatakan Pemeriksaan Terhadap
Penyerahan Barang / Jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan
CV. AL FARIZI BAROKAH
: Perusahaan
Alamat
Jl. Perum BTN Gelarak Blok E. No.03 Rt.01 Rw.00 Babulu Darat, Babulu
:
Sebagai Realisasi Surat Pesanan / Surat Perintah Kerja No : 027/ 058 /SP/Pusk. Mendik
tanggal 01 Juni 2021 dengan Jumlah / jenis barang :
Jumlah Biaya
Jumlah Harga Satuan
No Uraian Keterangan
Volume Satuan (Rp)
1 Foto Copy 10145 Lembar Rp 300 Rp (Rp)
3,043,500 Baik & Lengkap
2 Spanduk
Spanduk Data Pegawai 10 m2 Rp 45,500 Rp 455,000 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di BP 13 Buah Rp 45,500 Rp 591,500 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di UGD 20 Buah Rp 45,500 Rp 910,000 Baik & Lengkap

Jumlah 5,000,000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik
b). Kurang / Tidak

Yang Selanjutnya akan diserahkan kepada penyedia barang / jasa pada penyimpan barang dan / atau pengurus barang.

Demikian Serah Terima Barang Ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG / JASA :

CV. AL FARIZI BAROKAH
1. Rina Ardiyana, Amd. Keb :……………………
Ketua

Muhammad Jaelani 2. Supardiyono, S.Tr, Kep :……………………

Pemilik Sekretaris

3. Kamarudin :……………………
Anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Kec. Long Kali Kab. Paser Kalimantan timur, Kode Pos 76283
Kode Puskesmas : P.17060202 Emile: puskesmasmendik90@gmail.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ 060 /BASTB/Pusk. Mendik

Pada hari ini Sabtu , Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Muhammad Jaelani
Jabatan : Pemilik CV. AL FARIZI BAROKAH
Alamat : Jl. Perum BTN Gelarak Blok E. No.03 Rt.01 Rw.00 Babulu Darat, Babulu
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2 Nama : H. Dahman,SKM,M.Si
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Puskesmas Mendik
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan
dari PIHAK PERTAMA berupa barang/bahan seperti tersebut dibawah ini dalam keadaan baik sesuai

dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ 058 /SP/Pusk. Mendik

Jumlah Harga Jumlah Biaya

No Uraian Pekerjaan Keterangan
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Foto Copy 10145 Lembar Rp 300 Rp 3,043,500 Baik & Lengkap
2 Spanduk
Spanduk Data Pegawai 10 m2 Rp 45,500 Rp 455,000 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di BP 13 Buah Rp 45,500 Rp 591,500 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di UGD 20 Buah Rp 45,500 Rp 910,000 Baik & Lengkap

Jumlah Rp 5,000,000.00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. AL FARIZI BAROKAH Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Muhammad Jaelani H. Dahman,SKM,M.Si

Pemilik Nip. 19681004 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Kec. Long Kali Kab. Paser Kalimantan timur, Kode Pos 76283
Kode Puskesmas : P.17060202 Emile: puskesmasmendik90@gmail.

SURAT BUKTI PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ 061 /SBPB/Pusk. Mendik

Pada hari ini Sabtu , Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Rina Ardiyana, Amd. Keb
NIP : 19850701 201001 2 032
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPTD Puskesmas Mendik

Berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Paser Nomor : 990/KEP-05/2021 Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola
Barang Milik Daerah Pada Perangkat Daerah Kabupaten Paser tgl 04 Januari 2021. telah menerima Belanja Cetak melalui
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN yang selanjutnya diserahkan kepada pengurus barang unit UPTD
Puskesmas Mendik, sesuai dengan:

1. Berita Acara Pemeriksaan

: 059 /BAPB/Pusk. Mendik
Barang Nomor
Tanggal : 05 Juni 2021
2. Surat Pesanan : 027/ 058 /SP/Pusk. Mendik
Tanggal : 01 Juni 2021

Dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Biaya
Harga Barang
No. Uraian Jumlah Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Foto Copy 10145 Lembar 300 Rp 3,043,500 Baik & Lengkap
2 Spanduk
Spanduk Data Pegawai 10 m2 45,500 Rp 455,000 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di BP 13 Buah 45,500 Rp 591,500 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di UGD 20 Buah 45,500 Rp 910,000 Baik & Lengkap

Jumlah Rp 5,000,000

Mengetahui, Yang menerima barang/jasa Pengurus

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Barang pembantu UPTD Puskesmas Mendik

H. Dahman,SKM,M.Si Rina Ardiyana, Amd. Keb

Nip. 19681004 199503 1 005 NIP. 19850701 201001 2 032
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Kec. Long Kali Kab. Paser Kalimantan timur, Kode Pos 76283
Kode Puskesmas : P.17060202 Emile: puskesmasmendik90@gmail.

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 027/ 062 /SBBK/Pusk. Mendik

Pada hari ini Sabtu , Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Ardiyana, Amd. Keb

NIP : 19850701 201001 2 032
Jabatan : Penyimpan Barang Unit UPTD Puskesmas Mendik

Berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Paser Nomor : 990/KEP-05/2021 Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Barang Milik
Daerah Pada Perangkat Daerah Kabupaten Paser tgl 04 Januari 2021, telah menerima Belanja Cetak melalui PEJABAT PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN yang selanjutnya diserahkan kepada pengurus barang unit UPTD Puskesmas Mendik, sesuai dengan:

1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 059 /BAPB/Pusk. Mendik

Tanggal : 05 Juni 2021
2. Surat Pesanan : 027/ 058 /SP/Pusk. Mendik
Tanggal : 01 Juni 2021

Dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Biaya
Harga Barang
No. Uraian Jumlah Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 Foto Copy 10145 Lembar Rp 300 Rp 3,043,500 Baik & Lengkap
2 Spanduk
Spanduk Data Pegawai 10 m2 Rp 45,500 Rp 455,000 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di BP 13 Buah Rp 45,500 Rp 591,500 Baik & Lengkap
Spanduk untuk di UGD 20 Buah Rp 45,500 Rp 910,000 Baik & Lengkap

Jumlah Rp 5,000,000

Mengetahui, Yang menerima barang/jasa

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Penerima Barang/Jasa

H. Dahman,SKM,M.Si Rina Ardiyana, Amd. Keb

Nip. 19681004 199503 1 005 NIP. 19850701 201001 2 032
Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui :
Puskesmas Mendik Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Isman, SKM H. Dahman,SKM,M.Si

NIP. 19650419 198903 1 013 Nip. 19681004 199503 1 005
Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui :
Puskesmas Mendik Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Isman, SKM H. Dahman,SKM,M.Si

NIP. 19650419 198903 1 013 Nip. 19681004 199503 1 005
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK

UNTUK ARSIP WP
…………………………………….

NPWP : 5 8 . 7 7 3 . 0 1 4 . 4 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : CV. AL FARIZI BAROKAH

ALAMAT WP : Jl. Perum BTN Gelarak Blok E. No.03 Rt.01 Rw.00 Babulu Darat, Babulu

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh 22
4 1 1 1 2 2 9 2 0 Pembayaran belanja Cetak Kegiatan Administrasi Umum Perangkat
Daerah UPTD Puskesmas Mendik Tahun Anggaran 2021

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 2 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 193,000

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………….

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip WP
…………………………………….

NPWP : 1 5 . 0 8 6 . 6 7 9 . 6 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : CV. AL FARIZI BAROKAH

ALAMAT WP : Jl. Perum BTN Gelarak Blok E. No.03 Rt.01 Rw.00 Babulu Darat, Babulu

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh
4 1 1 2 1 1 9 2 0 Pembayaran belanja Cetak Kegiatan Administrasi Umum Perangkat
Daerah UPTD Puskesmas Mendik Tahun Anggaran 2021

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 2 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 454,545.45

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………….

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01