SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 003 RW 003 Kampung Waru Desa
Mandalawangi Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : M. SALWI
Tempat & Tgl. Lahir : Pandeglang, 04 April 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Waru RT/RW 003/003 Desa Mandalawangi
Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang

Bahwa nama tersebut di atas akan membuat :

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Rumah Sakit

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk di ketahui dan di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kp. Waru , 06 Juli 2017

Mengetahui;
KETUA RW 003 KETUA RT 003 RW 003

WAHDI M. DEDI DJUNAEDI