PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

UPTD PUSKESMAS SIMPUR

Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur – 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

No.S.E.P :
No. Medical Record :
Asal Ruangan :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
RUJUKAN PASIEN
Berangkat
Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Simpur Fasilitas Kesehatan Pengirim,
Hari / Tanggal :
Jam :
Sopir : Kusnadi
……………………………….
Perawat Pendamping : Disertai Stempel Puskesmas
Tiba
Fasilitas Kesehatan : RS. BHHB KDG Fasilitas Kesehatan Penerima,
Hari / Tanggal :
Jam :
Sopir : Kusnadi ……………………………….
Perawat Pendamping : Disertai Stempel Rumah Sakit
KETERANGAN

Pasien/Keluarga Pasien, Dikeluarkan di : Simpur

Tanggal :

……………………………………. …………………………………….