ANAMNESIS
------------------------
KU
Pasien kontrol DM dan HT.
RPS
Pasien datang untuk kontrol rutin luka di kaki kanan. Luka sejak 3 bulan yang lalu. Demam (-).
Mobilitas tidak ada. Post amputasi ibu jari kaki kanan. Kaki terasa baal. Keluhan lain tidak.
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-), DM (+)
RPK
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Lokalis
Kepala
Ekspresi Wajah : Baik
Simetris muka : Simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-/-)
Gerakan : Ke segala arah
Paru
Palpasi
Fremitus raba : Dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
Perkusi
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh-/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal (batas
jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri linea midclavicularis
sinistrra ICS V, batas atas jantung ICS II)
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri perut (-), MT (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Akral Hangat
Status Lokalis Regio Pedis Dextra : Post amputasi pedis dextra digiti 1,
hiperemis (+), pus (+), granulasi (+), nyeri tekan (-), mobilitas tidak terbatas.
------------------------
PEM. PENUNJANG
(-)
------------------------
TERAPI
- Rawat Luka
- Ciprofloxacin 2x500mg po
- Asam mefenamat 3x500mg po (prn)