Anda di halaman 1dari 3

1.

ANAMNESIS

------------------------

KU
Pasien kontrol DM dan HT.

RPS
Pasien datang untuk kontrol rutin luka di kaki kanan. Luka sejak 3 bulan yang lalu. Demam (-).
Mobilitas tidak ada. Post amputasi ibu jari kaki kanan. Kaki terasa baal. Keluhan lain tidak.

RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-), DM (+)

RPK

Asma (-). Alergi (-). DM (+) Ibu. HT (-)

Kontak

Tidak ada.

------------------------

PEM. FISIK

------------------------

Tanda Vital

TD 110/80. HR 80x/menit. RR 20 x/menit. SpO2 99%. Temp 36.6 oC

Status Lokalis

 Kepala
Ekspresi Wajah : Baik
Simetris muka : Simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, sukar dicabut
 Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-/-)
Gerakan : Ke segala arah

Kelopak Mata : Edema (-/-)


Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat isokor 2,5mm/2,5mm
 Telinga
Pendengaran : Tidak ada kelainan
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-/-)
Liang teliga : Serumen (+)
 Hidung
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Kongesti : (-/-)
 Mulut
Bibir : Pucat (-), kering (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-),hiperemis(-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Laring : Hiperemis (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Gusi : Dalam batas normal
 Leher
Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak terdapat pembesaran
Pembuluh darah : Tidak terdapat kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
 Dada
 Inspeksi
Bentuk : Normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Buah dada : Dalam batas normal
Sela iga : Dalam batas normal

 Paru
 Palpasi
Fremitus raba : Dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
 Perkusi
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
 Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh-/-
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal (batas
jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri linea midclavicularis
sinistrra ICS V, batas atas jantung ICS II)
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
 Perut
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
 Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri perut (-), MT (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba.
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas :
Akral Hangat
 Status Lokalis Regio Pedis Dextra : Post amputasi pedis dextra digiti 1,
hiperemis (+), pus (+), granulasi (+), nyeri tekan (-), mobilitas tidak terbatas.

------------------------

PEM. PENUNJANG

 (-)
------------------------

TERAPI

- Rawat Luka
- Ciprofloxacin 2x500mg po
- Asam mefenamat 3x500mg po (prn)

Anda mungkin juga menyukai