a. Data Pribadi
Nama lengkap : ALEX RAHMAN
No. KTP/ 3320031411000002
NIK/PASSPORT
Tempat / tgl. lahir : JEPARA, 14 NOVEMBER 2000
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : BRANTAKSEKARJATI 1/1 WELAHAN JEPARA
Kode pos : 59464
No. Telepon/E-mail : Rumah Kantor :
:
HP : 089504523625 E-mail : Alexrahman147@gmail.com
Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
☐ Lainnya
1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka pemohon: Nama Alex Rahman
Tanda tangan/
Tanggal