IDENTITAS

Nama : Ny M
Usia: 45 Tahun
Bangsal : Flamboyan 8 Bed 9A

SUBYEKTIF.
Keluhan utama : Perut membesar sejak 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan perut membesar
sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengeluh keluhan ini dirasakan terus
menerus dan semakin hari perut terasa makin besar. Pasien sudah
berobat ke dokter namun tidak ada perubahan. Keluhan ini disertai
dengan mbeseseg dan rasa tidak nyaman di ulu hati. Keluhan ini
dirasakan sejak 1 minggu. Keluhan ini dirasakan bertambah sesaat
setelah pasien makan. Pasien menyangkal adanya keluhan mual dan
muntah. Demam, batuk dan sesak nafas disangkal. Pasien
menyangkal memiliki riwayat BB turun sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien sudah menjalani HD 2 x namun belum rutin. HD terakhir
setelah lebaran minggu lalu. Pasien belum mempunyai akses hd.
Pasien menyangkal memiliki riwayat HT tidak diketahui. Riwayat DM
disangkal. Riwayat sakit batu ginjal disangkal
BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan. Pasien BAB 1x/hari
konsistensi lunak warna coklat, darah (-), lendir (-), mulas (-), sulit
BAB (-), keluar benjolan (-). Pasien sejak sakit ginjal BAK sedikit. BAK 1
kali sehari dengan jumlah sekitar 1/4 gelas belimbing. BAK warna
seperti teh disangkal. Nyeri saat BAK disangkal. BAK Kemerahan dan
berpasir disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat tranfusi disangkal
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Keluarga:
Riwayat keluhan yang sama tidak ada
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Kebiasaan:
Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak yang sehari-
harinya tinggal bersama suami dan anak perempuan terakhir.
Riwayat minum jamu-jamuan dan obat2an nyeri disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat konsumsi minuman keras disangkal

OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
VS : 120/70 mmHg , N : 115x/menit, RR : 20x/menit, t :36,8
VAS : 0 Sp02 99%
BB : 60 kg TB : 158 cm BMI = 23.9 (normoweight)

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi -/-

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera icterik (-/-)

Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)

Mulut: oral ulcer (-), faring hiperemis (-/-), Tonsil T1-T1

Leher : JVP R+2cm, KGB cervical tidak teraba membesar

Thorax : simetris, normochest, retraksi (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: Sonor/Sonor
A: Suara dasar vesiculer (N/N), RBH (+/+) minimal di basal, RBK (-/-)
wheezing (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC V LMCS
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra 2 jari ke
arah lateral
Kesan: Batas jantung kesan melebar caudolateral
A: Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut > dinding dada, umbilikal tampak keluar
A : Bising usus (+), frekuensi 12 kali per menit, metallic sound (-)
 P : Tymphani, pekak alih (+), undulasi (+)
P : Distended, defans muskular (-), Hepar dan lien sde

Ext : akral teraba hangat, edema minimal (+/+), CRT <2detik,

lateralisasi (-)

For oncology patients, a PPS score of 70% or below may indicate hospice
eligibility. For most other disease types, a patient with a PPS score of 50% or
below may be hospiceligible
 4

11
7 6
Laboratorium :
 Hematologi
EKG
Irama: sinus
HR: 105x/menit
Axis: Normoaxis
Gel P: P normal ,PR interval: 0.12 detik
Gel QRS: sempit (0,08s)
Segmen ST: isoelektris
Gel T: normal
QT interval: normal
Zona transisi: V3
Lain-lain: -
Kesimpulan: sinus takikardia, HR 105x/ menit, Normoaxis, Zona transisi
V3
Ro Thorax 19/4/2021

PROBLEM LIST
 1. CKD 5 HD dengan Edema Pulmo dan Ascites Permagna
2. Anemia Normositik Normokromik ec PGK dd OCD
3. Hiperkalemia Sedang

Terapi
1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm NK k/p
3. Diet Ginjal 1485 kkal,
4. Rendah Garam < 2gr/hari, Rendah Protein 60 (Diet rendah Protein
III)
(25x60kg)-20% {usia}+10% {aktifitas}
5. Inf Nacl 0.9% 16 tpm mikro
6. Inf Asam Amino Keto 1fl/24jam
7. Inj Furosemid 20 mg/ 12 jam
8. Koreksi Hiperkalemia ( d40 2 Fl + Insulin 10 unit )
9. Inj Ca Gluconas 1 amp
10. N-Acetylsistein 1x200 mg
11. Asam Folat Tab 1x1
12. CaCo3 Tab 3x1
13. HD extra + Parasintesis

Planning
- Analisa cairan ascites
- USG abdomen (ginjal)

Monitoring :
KUVS/ 8 Jam, Balance Cairan/ 24 jam

Urin Output 50 cc/ 6jam = 0,13 cc /kgBB/jam