PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGO

KECAMATAN TIRIS
DESA ANDUNGSARI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 / 105 / 620-00/ VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Desa Andungsari Kecamatan Tiris
Kabupaten Probolinggo, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JORDAN ABI ZAINIA

Tempat.Tgl.Lahir : probolinggo, 10 Mei 2008
Kwarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan Rt/Rw : 01/01 Desa Andungsari Kecamatan Tiris
Kabupaten Probolinggo.
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Andungsari
Kecamatan Tiris Kabupaten Probolinggo, yang menurut
keterangannya pada tanggal 19 - 23 Juli 2020 tidak dapat kempali ke
pondok pesantren Baitus Sholihin Genggong dikarenakan sakit.
Digunakan : Surat keterangan ini dibuat untuk kembali ke pondok.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan maka
akan diadakan pembetulan seperlunya.

Probolinggo, 24 Juli 2020

Tanda - Tangan .Kepala Desa Andungsari
Orang tua

SULAIMAN SANTOSO, SH