INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

PADA MADRASAH DILINGKUNGAN KANKEMENAG KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………

Alamat Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………

Status Lembaga/Madrasah : MA / MTs / MI *

Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………………….…………

No. HP : …………………………………………………………………….…………

Jumlah Kelas : ……… kelas, terdiri atas :……… rombel

Jmlah Siswa : ……… siswa, senilai Rp. .............................................; terdiri atas:

a. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

b. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

c. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

d. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

e. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

 f. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan beberapa salinan/copy berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan
Pemantauan dan Evaluasi sebagai bentuk pertanggung-jawaban tim. Berikut daftar salinan berkas yang harus didapatkan:

Check
No Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Diperoleh Keterangan***
-List**
1 Rencana Kerja Madrasah (RKM)

2 Rencana Kegiatan Anggaran Madrasah (RKAM)    

3 Surat Perjanjian Kerjasama (SPK)    

4 Pembukuan laporan keuangan    

5 Buku Tabungan/Rekening Madrasah    

6 Surat Penyataan Jumlah Siswa

7 SK Tim Manajemen BOS Tingkat Madrasah    

8 Cover dan halaman pengesahan laporan pertanggungjawaban    

KETERANGAN
* coret yang tidak perlu

** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi & tuliskan alasannya pada kolom Keterangan.

*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak diperoleh.

 Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

I KETEPATAN SASARAN
  A. PERSYARATAN 1 Apakah telah dibentuk Tim    
LEMBAGA Manajemen BOS Tingkat
Madrasah? (dapatkan bukti SK-
nya)  
2 Apakah Madrasah telah    
menyusun Rencana Kegiatan
Anggaran Madrasah (RKAM)?
(Dapatkan buktinya)  
3 Jika ya, apakah RKAM telah    
disusun sesuai dengan
Klasifikasi Komponen
Pembiayaan BOS sesuai
Juknis?  
4 Apakah Madrasah telah    
menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
(Dapatkan buktinya)
 
  B. ALOKASI SISWA 1 Apakah alokasi dana BOS yang    
diajukan sesuai dengan jumlah
siswa dalam data EMIS? (jika
tidak sesuai, jelaskan pada
kolom Keterangan beserta
jumlahnya)
2 Apakah terdapat data    
penerimaan siswa Tahun
Pelajaran 2019/2020?
(dapatkan buktinya)  
3 Apakah terdapat mutasi masuk    
atau mutasi keluar siswa pada
Tahun Anggaran 2019?  
 (sebutkan jumlahnya pada
kolom Keterangan)

II KETEPATAN PROSEDUR DAN PENGGUNAAN DANA BOS

  A. MEKANISME 1 Apakah Madrasah memiliki    
PENYALURAN DANA rekening untuk penyaluran dana
BOS? (dapatkan fotocopy buku
tabungan)  
    2 Apakah nomor rekening    
Madrasah sudah sesuai dengan
yang diusulkan kepada Tim
Manajemen BOS Tingkat
Kab./Kota?  
    3 Apakah pihak Madrasah    
menerima dana BOS melalui
transfer? (dapatkan buktinya)
 

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
    1 Apakah dana BOS dicairkan per    
semester?  
  C. MEKANISME 2 Apakah pencairan dana BOS    
PENGAMBILAN DANA dilakukan oleh pihak Madrasah?  
    3 Apakah penarikan dana BOS    
dilakukan sekaligus?  
    4 Apakah sampai dengan akhir    
tahun anggaran, terdapat sisa
dana yang belum terpakai?  
    5 Jika ada, rencananya digunakan    
untuk apa?
 
  D. PENGGUNAAN DANA 1 Apakah Madrasah memiliki    
BOS juknis BOS 2019? (Jika tidak,
 
 sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan)
  2 Apakah Madrasah telah    
mendapatkan sosialisasi dari
Kankemenag Kab./Kota terkait
dengan penggunaan dana
BOS?  
  3 Apakah setiap penggunaan    
dana BOS telah dilengkapi
dengan bukti keuangan yang
sah? (Jika tidak, sebutkan
alasannya pada kolom
Keterangan)  
  4 Apakah terdapat dana BOS    
yang digunakan untuk
membayar honorarium guru?
(dapatkan buktinya)  
  5 Apakah terdapat pemanfaatan    
dana BOS di luar ketentuan
komponen pembiayaan
sebagaimana diatur dalam
juknis? (teliti dan sebutkan)  
  6 Apakah terdapat satu kegiatan    
yang dibiayai dari sumber dana
BOS dan non-BOS untuk
peruntukan yang sama?
(sebutkan)  
  7 Apakah dana BOS digunakan    
sesuai dengan RKAM?
 

Ya/
Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
  E. MONITORING & 1 Apakah telah dilakukan    
TRANSPARANSI sosialisasi program BOS
kepada siswa dan orangtua?  
  2 Apakah Madrasah telah    
mengumumkan Komponen dan
Larangan Pembiayaan Dana
BOS serta rencana dan laporan
penggunaan dana BOS pada
papan pengumuman?
 
  3 Apakah Madrasah telah    
menyusun Laporan
Pertanggungjawaban terkait
dana BOS?  
  4 Jika iya, apakah sistematika    
laporan telah lengkap dan
sesuai dengan ketentuan dalam
juknis?  
  5 Apakah pernah mendapatkan    
monitoring terkait BOS ke
Madrasah? (sebutkan dari pihak
mana saja)  
  6 Apakah Kepala Madrasah telah    
mengawasi pelaksanaan BOS?
(Sebutkan dan jelaskan bentuk
pengawasannya pada kolom
Keterangan)  
  7 Apakah terdapat pungutan atau    
potongan terkait dana BOS?
(sebutkan jumlah, waktu, dan
pihak penerimanya)  

...................., .................. 2019

Mengetahui, TIM MONEV

Kepala Madrasah
----------------------------- ---------------------------

NIP. NIP.
Persyaratan No. 1 : Untuk mengetahui jumlah siswa maka lembaga membawa buku Absen Siswa dan Surat Pernyataan Jumlah Siswa Periode Juli Desember 2019

2 : BAST (Berita Acara Serah Terima) dari Penerbit jika membeli buku,baik buku Tek maupun buku pendamping atau buku non tek

3.: