PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

LAPORAN PENDAHULUAN
(HARI PETAMA PRAKTEK)

I. Kasus (masalah utama)

............................................................................................................

II. Proses terjadinya masalah

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................

III. a. Pohon Masalah

 b. Data yang perlu dikaji
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

IV. Diagnosa Keperawatan

a. .................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................
d. .................................................................................................................................
e. .................................................................................................................................

V. Rencana Tindakan Keperawatan

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

DAFTRA PUSTAKA
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE ..............

A. PROSES KEPERAWAWATAN
1. Kondisi klien:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

2. Diagnosa keperawatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Tujuan Khusus
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

4. Tindakan keperawatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

2. Evaluasi/ Validasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Kontrak; Topik, Waktu, dan Tempat

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Kerja: Langkah-langkah tindakan keperawatan

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Obyektif:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan
yang telah dilakukan:)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 PROGRAM STUDY SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PENGKAJIAN KEPERAWATN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Tanggal Di Rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
inisial : _______________(L/P) Tanggal pengkajian : ____________
umur : _______________ RM No. : ____________
alamat : _______________
pekerjaan : _______________
informan : _______________

II. Alasan masuk

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. Faktor presipitasi / riwayat penyakit sekarang

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. Faktor predisposisi

 Riwayat penyakit lalu
1. pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan ________________________________________________

2. pengobatan sebelumnya.
 berhasil  kurang berhasil  tidak berhasil
3. pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 ya  tidak
bila ya jelaskan_________________________________________________
 Riwayat psikososial pelaku/usia korban/usia saksi/usia
1. aniaya fisik
2. aniaya seksual
3. penolakan
4. kekerasan dalam keluarga
5. tindakan kriminal
jelaskan:______________________________________________________
 6. pengalman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
dspiritual):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
masalah keperawatan : __________________________________________

7. Kesan pribadi klien : extrovert introvert lain-lain:_________________

 Riwayat penyakit keluarga

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?  ya  tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
______________________ ________ _________________________
_________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 composmentis  apatis/sedasi  somnolensia
 sopor  subkoma  koma

 Kwalitatif
 tidak berubah  berubah
 meninggi  gangguan tidur : sebutkan _____________________
 hipnosa  disosiasi : sebukan ___________________________

3. Disorientasi
 waktu  tempat  orang

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

4. Aktivitas motorik/ Psikomotor

Kelambatan :
 hipokinesia, hipoaktivitas  sub stupor katatonik
 katalepsi  flexibilitas serea
 Peningkatan :
 hiperkinesia, hiperaktivitas  gaduh gelisah katatonik
 TIK  grimase  tremor  gagap
 stereotipi  mannarism  katalepsi  akhopraxia
 command automatism  atomatisma  nagativisme  reaksi konversi
 verbigerasi  berjalan kaku/rigit  kompulsif  lain-lain sebutkan

5. Afek/emosi
 adequat  tumpul  dangkal/datar  labil
 inadequat  anhedonia  merasa kesepian  eforia
 ambivalen  apati  marah  depresif/sedih
 cemas  ringan  sedang  panik

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

6. Persepsi
 halusinasi  ilusi  depersonalisasi  derealisasi

Macam Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu/ pembauan  lain-lain sebutkan ..................

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

7. Proes Pikir
 Arus Pikir
 koheren  inkoheren  asosiasi longgar
 fiht of ideas  blocking  pengulangan pembicaraan/perservasasi
 tangansial  sirkumstansiality  logorea
 neologisme  bicara lambat  bicara cepa  irelevansi
 main kata-kata  afasi  assosiasi bunyi  lain-lain sebutkan

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________________

 Isi Pikir
 obsesif  ekstasi  fantasi
 bunuh diri  ideas of reference  pikiran magis
 alienasi  isolaso sosial  rendah diri
 preokupasi  pesimisme  fobia sebutkan ...................
 waham : sebutkan jenisnya
 agama  somatik, hipokondrik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
 kejaran  dosa
 Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________________

 Bentuk Pikir
 realistik  nonrealistik
 autistik  dereistik

8. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang  gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  amnesia, sebutkan ..........................
 paramnesia, sebutkan jenisnya ..............................................................
 hipermnesia, sebutkan ...........................................................................

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi  tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna

11. Daya rilik diri/ Insight

 menginkari penyaklit yang kedua  menyalakan hal-hal diluar dirinya

12. Jelasakan selama wawancara

 bermusahan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

VI. FiSIK
1. keadaan umum_____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Tanda Vital : TD :_________ N : _________ S :________ P:________
3. Ukur : TB : _________ BB : _________  turun  Naik
4. Keluhan Fisik  tidak  ya jelaskan …………………….
5. Pemeriksaan fisik
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

VII. PENGKAJIAN SOSIAL (sebelum dan sedudah sakit)

1. Konsep Diri
a. citra tubuh : _____________________________________________________
_______________________________________________________________

b. Identitas : _______________________________________________________
_______________________________________________________________

c. Peran : _________________________________________________________
_______________________________________________________________

d. Ideal diri : _______________________________________________________

_______________________________________________________________

e. Harga diri : ______________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Genogram

3. Hubungan social
a. Hubungan terdekat :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok masyarakat

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Masalah keperawatan : ___________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 4. Spiritual dan cultural
a. nilai dan keyakinan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b. konflik nilai/ budaya

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c. kegiatan ibadah
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Masalah keperawatan : ___________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
 Bantuan Minimal  sebagian  bantuan total

2. BAB/BAK
 Bantuan Minimal  sebagian  bantuan total

3. Mandi
 Bantuan Minimal  sebagian  bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
 Bantuan Minimal  sebagian  bantuan total

5. Istirhat dan Tidur

 Tidur siang lama : _________________s/d __________________________
 Tidur malam lama : _________________s/d __________________________
 Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : _________________s/d _______________

6. Pengginaan obat
 Bantuan Minimal  sebagian  bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan  ya  tidak
Sistem pendukung ya  tidak
 8. Aktivitas dalam rumah
Menpersiapkan makan  ya  tidak
Menjaga kerapihan rumah  ya  tidak
Mencuci pakaian  ya  tidak
Pengaturan keuangan  ya  tidak

9. Aktivitas diluar rumah

Belanja  ya  tidak
Transportasi  ya  tidak
Lain-lain  ya  tidak

Jelaskan : _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Madatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/ berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainya  Lainya

Masalah keperawatan :
________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________

 Masalah dengan lingkungan, uraikan

__________________________________________________________________

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

__________________________________________________________________

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan

__________________________________________________________________

 Masalah dengan perumahan, uraikan

__________________________________________________________________
  Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________________

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

__________________________________________________________________

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

__________________________________________________________________

Masalah keperwatan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XI. KURANG PENGETHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presiptasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainya  Sistem pendukung
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Terapy Medik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
XIV. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
XV. POHON MASALAH
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_____________________________
Mahasiswa

_____________________________
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : __________________ Ruangan : ___________________ RM No : ____________

No. Tanggal &

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

B. TUJUAN :
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................

C. LANDASAN TEORI
Yaitu : Justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan.

D. KLIEN :
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama dan langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 Salam dan perkenalan
 Penjelasan tujuan dan aturan main.

2. Kerja
 Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
 Evaluasi respons subyek klien
 Evaluasi respons obyektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan
dengan tujuan)
 Tindak lanjut : apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
 Kontrak yang akan datang.
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No. Reg :
No Diagnosa Tujuan Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Standart

Inisial klien
Status interaksi perawan klien
Lingkungan
Deskripsi klien
Tujuan (berorientasi pada klien)
KOMUNIKASI VERBAL
P : .........................................
K : .........................................
P : .........................................
K : .........................................
P : .........................................
K : .........................................
P : .........................................
K : .........................................
Kesan Perawat : ................................................................................................................................................................................................................................................
PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
ANALISA PROSES INTERAKSI
: ................................................................................................. Nama Mahasiswa : .............................................................................
: ................................................................................................. Tanggal : .............................................................................
: ................................................................................................. Jam : .............................................................................
: ................................................................................................. Bangsal : .............................................................................
: .................................................................................................
ANALISA BERPUSAT PADA ANALISA BERPUSAT PADA
KOMUNIKASI NON VERBAL RASIONAL
PERAWAT KLIEN
P : ......................................... ................................................ ................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
................................................
K : ......................................... ................................................ ................................................
P : ......................................... ................................................ ................................................
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah : ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi
dengan klien

3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subyektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (obyektif)
c. Tindak lanjut : kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit
atau di rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (di rumah sakit atau di rumah)
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat.

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa.

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (Problem,
Etiologi, dan Simptoms dalam bentuk subyektif dan obyektif), atau PE (Problem dan
Etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka
tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO).
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO.

5. Kolom perencanaan diisi dengan :

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa
keperawatan.
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan,
tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang
diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan
klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi.
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan
keperawatan kesehatan jiwa.

6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan
rencana tindakan
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

II. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien,
tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data/ informan

III. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/ keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

V. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada
gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri
tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau
gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak
berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik/ penyakit
termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami
dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3
sesuai dengan penjelasan klien/ keluarga apakah klien sebagai pelaku
dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama.
Isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah mengalami
pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien.
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio,
psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/
kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien
pada masa lalu.
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan
jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain
yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan
pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai
dengan data.

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai diluar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ Penurunan Kesadaran
 Composmentis : Sadarkan diri
 Apati : Individu mulai mengantuk acuh tak acuh
terhadap rangsang yang masuk, diperlukan
rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
  Somnolensia : Jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang
yang kuat lagi untuk menarik perhatian
 Sopor : Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah
hilang
 Subkoma dan Koma : Tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras

 Kwalitatif
a. Tidak Berubah : Mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan Tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme,
nightmare, narkolepsi
d. Meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi
terhadap rangsang seperti suara terasa lebih
keras, warna terlihat lebih tenang dan lain-lain
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun/
menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku/ kejadian yang memisahkan
dirinya secara psikologik dengan kesadaran.
Contoh : trans, fugue, dan lain-lain

3. Orientasi Waktu, Tempat dan Orang Jelas

Jelaskan data obyektif dan subyektif terkait hal-hal diatas.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.

Kelambatan
a. Hipokinesa, Hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub Stupor Katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang,
gerakan dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan
tertentu juga bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas Serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan
a. Hiperkinesia, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan.
b. Gaduh, gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang
berkali-kali seakan tidak dipengaruhi
rangsang luar.
 c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali
mengenai seakan tidak dipengaruhi
rangsang luar.
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang
tidak dapat dikontrol.
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien
menjujurkan tangan.
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang,
seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi
(seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat
dilihatnya
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang
tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-Emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga

a. Adekuat : efek erosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidakmampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama
terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua
hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresi/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa
dan sebagainya
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan
tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau
perasaan bahwa pribadinya tidak seperti
biasanya, tidak menurut kenyataan
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut
kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses Pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus Pikir
a. Koheren : kalimat/ pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak
menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan
tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema
secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh
umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan atau dengan hal yang sedang
dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang
lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)
 Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi Pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien
berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis/ tidak logis
terhadap obyek/ situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau
kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda
atau sesuatu kejadian yang dihubungkan
dengan dirinya
g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar
kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi
lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri,
menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal
yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram
mengenai banyak hal dalam hidupnya
l. Waham
 Agama : keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik/hipokondrik : klien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya dan dikatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : klien mempunyai keyakinan yang
berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada
seseorang atau kelompok yang beusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/ meninggal yang dinyatakan secara
 berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kejaran : yakin bahwa ada orang/ kelompok yang
mengganggu, dimata-matai atau kejelekan
sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau
kesalahan yang besar yang tidak bisa
diampuni
m. Waham bizar
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui
apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk Pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan/ realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi/
wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada
sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau
pengalaman

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi
d. Amnesia : sebutkan macam-macam amnesia retrograde/
anterograde
e. Paramnesia : ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
  De javu : seperti sudah pernah melihat sesuai tetapi
sebenarnya belum
 Jamais vu : seperi belum pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya sudah
 Konfabulasi : secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu
benar tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu
obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/
tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/
pengurangan pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
: dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan
bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
keputusan walaupun dibantu
orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
 11. Daya Tilik Diri / Insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya
dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi Selama Wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/ keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada
orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada
kotak tidak
5. Kaji/ lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan
jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai

b. Identitas Diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/ perempuan
 c. Peran : Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/ peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga, contoh :

45

: Perempuan : Pisah

: Laki-laki : Stillbirth/ aborsi

: Cerai : Konflik

: Meninggal : Sangat dekat

: Orang tinggal serumah : Dekat

: Perkawinan : Distant/ berjarak

: Klien : Proyeksi

45 : Umur : Cut off/ menghindar

 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah sesuai dengan individu dan kelompok
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/
tidak suka/ pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan

2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
 5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang/ malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci
muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/ telephon/ air,
kantor pos dan Bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

X. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XI. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data
obyektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XVI. POHON MASALAH

XVII. DAFTAR DIAGNOSA MASALAH

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi)
berdasarkan pohon masalah. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Pada akhir
pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

ANALISA PROSES INTERAKSI

Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim
kesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa
adalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup
contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan
(proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan, hubungan perawat-
klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien,
kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.

Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa :

 Video-tape, tape-recording
 Catatan secara garis besar
 Catatan interaksi

Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa)
untuk memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.

Tujuan API adalah :

1. Meningkatkan kemampuan mendengar
2. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
3. Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/
mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing
untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah
perkembangan dan perubahan pendekatan perawat.
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan.

Dalam API seyogyanya terdiri dari :

1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien.
2. Analisa dan identifikasi peasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat
dilakukan perawat.
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien.
4. Kesan dan evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai
dengan 4.
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan.

Petunjuk pengisian :
1. Initial klien : tulis initial bukan nama lengkap
2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan :
  Tempat interaksi
 Situasi tempat interaksi
 Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien : penampilan umum klien
5. Tujuan :
 Tujuan yang dicapai dalam interaksi selama 20 – 30 menit.
 Tujuan ini berpusat pada klien.
 Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien.
6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan
8. Analisa berpusat pada perawat :
Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut :
a. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan
kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan
mengapa perasaan itu muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh
klien.
b. Tingkat laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa ? Dan pasien sebagai apa ?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi ?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi ?
Bagaimana pengaruh proses interaksi ada mereka ?
Apakah mereka perlu berubah ? Dan jika peru berubah, mengapa ?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan
datang ?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini ?
e. Mengubah intervensi

9. Analisa berpusat pada klien

Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut :
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaimana perasaan klien dipengaruhi oleh perawat ?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi,
interaksi sebelumnya, riwayat klien dan teori.
10. Alasan teoritis (rasional)
Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal : berikan alasan teoritis intervensi
anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam
mendiskusikan tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi,
setiap sumber-sumber teori lain yang dikenal. Anda diharapkan menggunakan teori
komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal, dan setiap pelajaran dasar
ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan
kuliah di kelas.