Perihal : Permohonan Izin Gangguan ......................,..................

20
(HO) Pemasangan Reklame
Kepada
Yth. Kepala DPMPTSPNAKER
Kab. Solok
di
Arosuka

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp / HP :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mendapatkan Izin Gangguan
(HO) sekaligus Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Pemasangan
Reklame ................................................ Merek...................................................berukuran .....
x ...... yang berlokasi di Jorong.............................Nagari .............................
Kecamatan .......................

Maka sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan administrasi sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
3. Foto Copy IMB
4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Tanah
6. Surat Perjanjian Kerjasama

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, semoga Bapak tidak merasa keberatan
untuk mengabulkannya namun demikian tergantung hasil penilaian petugas Tim Survey di
Lapangann / Lokasi nantinya, Terimakasih,

Hormat Saya yang memohon

.......................................