Dwi Neurophysiology (Dwi)
Dwi Neurophysiology (Dwi)
1. Tekanan Perfusi Cerebral (CPP = Cerebral Perfution Pressure) adalah perbedaan antara Mean Arterial Pressure (MAP)
dan Intra Cranial Pressure (ICP) atau Central Venous Pressure (CVP) atau mana yang lebih besar.
2. Kurva Autoregulasi cerebral akan bergeser kekanan pada pasien dengan Hipertensi Arteri Kronik (Chronic arterial
hypertension)
3. Pengaruh luar yang sangat penting terhadap Cerebral Blood Flow (CBF) adalah Tekanan dari gas Resipasi terutama
PaCO2. CBF sama dengan PaCO2 (20 – 80 mm Hg). Aliran darah akan berubah sekitar 1-2 ml/ 100g/ min dari setiap
perubahan per mm Hg PaCO2.
4. CBF berubah 5 - 7% pada setiap perubahan suhu 1º C. Hypothermia menurunkan Cerebral Metabolic Rate (CMR) dan
CBF. Sedangkan Pyrexia akan menyebabkan sebaliknya.
5. Perpindahan zat melalui Blood-Brain Barrier ditentukan oleh Ukurannya, Berat/Isi, kelarutan dalam lemak, dan derajat
Protein Binding dalam darah.
6. Blood Brain Barrier dapat berubah oleh Hipertensi berat, Tumor, Trauma, stroke, infeksi, Hypercapnia, hypoxia dan
Kejang yang terus menerus.
7. Rongga kranial mempunyai struktur yang rigid dengan total volume yang tetap, terdiri dari otak (80%), darah (12%), dan
cairan cerebrospinal (8%). Setiap peningkatan dari satu komponent harus diikuti dengan penurunan dari komponen yang
lainnya untuk mencegah timbulnya peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kecuali ketamin, semua obat intra vena mempunyai sedikit efek atau penurunan terhadap CMR dan CBF.
9. Pada autoregulasi yang normal dan Blood-brain Barrier yang baik, Vasopressor meningkatkan CBF hanya jika MAP
dibawah 50 – 60 mmHg. Atau diatas 150 – 160 mmHg.
10. Otak sangat rentan terhadap trauma iskemik karena konsumsi oksigen yang cukup tinggi dan ketergantungan juga tinggi
pada metabolisme glukosa.
11. Hypotermia merupakan metoda protektif yang sangat efektif terhadap otak yang mengalami iskemi lokal atau menyeluruh.
12. Dari data penelitian pada binatang dan manusia memperlihatkan bahwa barbiturat efektif untuk proteksi otak yang
mengalami iskemik lokal.
METABOLISME CEREBRAL
• Secara normal, otak bertanggung jawab terhadap 20% dari total kebutuhan oksigen tubuh.
• Sebagian besar penggunaan oksigen cerebral (60%) untuk menghasilkan ATP untuk aktivitas listrik dari sel neuron dan
sisanya (40%) untuk mempertahankan integritas seluler.
• Cerebral Metabolic Rate (CMR) dinyatakan dengan oxygen consumption (CMRO2) à 3-3.8 mL/100 g/min (50 mL/min)
pada orang dewasa.
• CMRO2 terbanyak pada substantia gracia dari cortex cerebral.
• Akibat penggunaan oksigen yang relatif tinggi dan tidak adanya cadangan oksigen yang signifikan, terhentinya perfusi
cerebral biasanya menyebabkan
• Jika aliran darah tidak kembali dalam beberapa menit (3-8’ di bawah kondisi pada umumnya), ATP yang tersimpan akan
dilepaskan dan terjadi cedera seluler yang irreversibel.
• Hippocampus dan cerebellum sangat sensitif terhadap cedera yang menyebabkan hipoksia.
• Penggunaan glukosa oleh otak 5mg/100g/menit, 90% dimetabolisme secara aerob.
• Secara normal CMRO2 sebanding dengan penggunaan glukosa.
• Walaupun otak juga mengambil dan memetabolisme laktat, fungsi cerebral secara normal tergantung pada cadangan
glukosa yang berkesinambungan.
• ketidaksadaran dalam 10”, di mana tekanan O2 turun secara cepat di bawah 30 mmHg
• Hipoglikemia akut yang terus menerus sama dengan penghancuran yang mengakibatkan hipoksia.
• Sebaliknya, hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak yang hipoksia secara luas dengan mempercepat asidosis dan
cedera seluler; pengaruhnya terhadap iskemia fokal cerebral masih belum jelas.
• CBF berubah tergantung pada aktivitas metabolik.
• Diukur dengan suatu isotop gamma-emitting yaitu Xenon (133Xe) melalui injeksi sistemik, detektor diletakkan di
sekitar otak untuk mengukur kecepatan kerusakan radioaktif, yang secara langsung sebanding dengan CBF.
• Teknik baru : PET (Positron Emitting Tomography) juga mengukur CMR (untuk glukosa dan oksigen).
• Penelitian : konfirmasi bahwa CBF regional sebanding dengan aktivitas metabolik dan dapat berubah dari 10 sampai 300
mL/100 g/min.
• Meskipun CBF total 50 mL/100 g/min, pada substansia grasia didapatkan 80 mL/100 g/min, sedangkan pada substansia
alba diperkirakan 20 mL/100 g/min.
•
2. Autoregulasi (1)
• Seperti pada jantung dan ginjal, otak juga mempunyai kemampuan menghadapi perubahan tekanan darah dengan
melakukan perubahan kecil pada aliran darah.
• Vaskularisasi cerebral secara cepat (10-60”) menyesuaikan diri terhadap perubahan pada CPP, tetapi perubahan yang tiba-
tiba pada MAP dapat menyebabkan perubahan sementara pada CBF meskipun autoregulasi intak.
• Penurunan CPP menyebabkan vasodilatasi, peningkatan CPP menyebabkan vasokonstriksi, normal CBF konstan pada
MAP 60 dan 160 mmHg.
• Tekanan < 150-160 mmHg dapat merusak blood brain barrier dan menyebabkan edema dan perdarahan cerebral.
• Terapi antihipertensi jangka panjang dapat memulihkan autoregulasi cerebral mendekati batas normal.
• Respons intrinsik sel otot polos dalam arteriol cerebral mengubah MAP
• Kebutuhan metabolik cerebral menentukan tonus arteriol, saat kebutuhan jaringan melebihi aliran darah, pelepasan
metabolit jaringan menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan aliran.
3. Mekanisme extrinsik
A. Tekanan Gas Respirasi
• Faktor ekstrinsik yang paling penting mempengaruhi CBF adalah tekanan gas respirasi, terutama PaCO2.
• CBF berbanding langsung dengan PaCO2 antara tekanan 20 dan 80 mmHg
• Perubahan tekanan darah sekitar 1-2 mL/100 g/min per mmHg perubahan pada PaCO2.
• Ion-ion tidak dapat melewati blood brain barrier secara baik, kecuali CO2, perubahan akut pada PaCO2 (bukan HCO3-)
mempengaruhi CBF.
• Hiperventilasi (PaCO2 < 20 mmHg) ditandai dengan bergesernya kurva disosiasi oksigen – hemoglobin ke kiri, dan
perubahan CBF menyebabkan perubahan EEG.
• Perubahan PaO2 mengubah CBF ; Hyperoxia : penurunan minimal CBF (-10%), Hypoxemia berat : PaO2< 50 mmHg
meningkatkan CBF
B. Temperatur
• Perubahan CBF 5-7% per 1oC, hipotermia menurunkan CMR dan CBF, sedangkan pireksia mempunyai efek kebalikannya
• Pada 20oC gambaran EEG tampak isoelektrik, > 42oC aktivitas oksigen mulai menurun dan terjadi kerusakan sel.
C. Viskositas
Faktor yang paling penting menentukan adalah hematokrit.
Penurunan hematokrit akan menurunkan viskositas dan memperbaiki CBF, yang juga menurunkan kapasitas pengikatan
oksigen.
Peningkatan hematokrit à polisitemia à mengurangi CBF
Pengangkutan oksigen cerebral yang optimal dapat terjadi pada hematokrit 30-34%
D. Pengaruh otonom
• Saraf intrakranial diinnervasi oleh simpatis (vasokonstriksi), parasimpatis (vasodilatasi), serabut nonkolinergik
nonadrenergik ; serotonin dan peptida intestinal vasoaktif yang menjadi neurotransmitter.
• Stimulasi simpatis yang intens dapat menyebabkan vasokonstriksi , yang membatasi CBF.
• Innervasi otonom memegang peranan penting dalam spasme pembuluh darah cerebral mengiringi cedera otak dan stroke.
CEREBROSPINAL FLUID
• CSF terdapat dalam ventrikel, sisterna, dan ruang subarachnoid di sekitar otak dan spinal cord.
• Fungsi utama CSF : melindungi CNS terhadap trauma.
• Sebagian besar dibentuk oleh plexus choroideus (terutama di ventrikel lateral), sebagian kecil dibentuk secara langsung
oleh sel ependimal yang terdapat di lapisan ventrikel dan sejumlah kecil dari bocornya cairan ke dalam rongga perivaskuler
sekeliling pembuluh cerebral (kebocoran pada blood brain barrier).
• Dewasa : produksi total CSF ± 21 mL/h (500 mL/d), volume total 150 mL.
• Aliran CSF : ventrikel lateral à ventrikel ketiga (melalui foramen interventrikuler / Monro) à ventrikel keempat
(aquaductus Sylvius), à sisterna cerebellomedullary (sisterna magna) melalui foramen Magendie (median) dan foramen
Luschka (lateral) à ruang subarachnoid Sirkulasi sekitar otak dan spinal cord sebelum diabsorbsi
• Pembentukan CSF melibatkan sekresi aktif Na dalam plexuis choroideus dan menghasilkan cairan isotonis dengan plasma
• Carbonic anhydrase inhibitors (Acetazolamide), kortikosteroid, spironolakton, furosemide, isoflurane, dan vasokonstriktor
menurunkan produksi CSF.
• Absorpsi CSF melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid menuju sinus venosus cerebral, terutama oleh
perivaskuler dan protein interstitial yang kembali ke dalam darah.gambar
•
INTRACRANIAL PRESSURE
Ruangan cranial merupakan struktur yang rigid dengan volume total yang tetap, terdiri dari otak (80%), darah (12%), dan
CSF (8%)
ICP : tekanan supratentorial CSF yang diukur dalam ventrikel lateral atau melalui cortex cerebral (normal : <= 10 mmHg)
Terdapat sedikit variasi tergantung pada tempat pengukuran, tetapi pada posisi berbaring lateral, tekanan CSF lumbal
secara normal mendekati tekanan supratentorial.
Intracranial compliance ditentukan dengan mengukur perubahan dalam ICP sebagai respons terhadap perubahan dalam
volume intrakranial
Mekanisme kompensasi utama :
1. Perpindahan awal CSF dari kompartemen cranial menuju spinal
2. Peningkatan absorpsi CSF
3. Penurunan produksi CSF
4. Penurunan total CBV (terutama di vena)
Peningkatan tekanan darah dapat menurunkan CBV karena autoregulasi menyebabkan vasokonstriksi yang bertujuan
mempertahankan CBF, dan sebaliknya.
CBV diperkirakan meningkat 0.05 mL/100 g otak per 1 mmHg peningkatan PaCO2.
Peningkatan ICP secara terus menerus dapat mengakibatkan herniasi katastrofik otak, dan herniasi dapat terjadi di :
1. Cingulate gyrus di bawah falx cerebri
2. Uncinate gyrus melalui tentorium cerebelli
3. Cerebellar tonsils melalui foramen magnum
4. Area yang lain di bawah defek pada skull (transcalvarial)
F. Aktivitas kejang
• Pada dosis 1.5 – 2 MAC, enflurane menyebabkan gambaran kejang (aktivitas spike & wave) pada EEG.
• Stimulasi auditory disebut memicu aktivitas tersebut.
• Meskipun aktivitas spike juga terjadi sehubungan dengan pemberian isoflurane sebelum penghilangan elektrik, namun hal
ini tidak mempercepat kejang
Nitrous Oxide
• Pada umumnya berefek ringan dan mudah dikendalikan dengan obat lain atau perubahan tekanan CO2.
• Kombinasi dengan obat intravena mempunyai efek yang minimal terhadap CBF, laju metabolisme, dan ICP.
• Penambahan volatil meningkatkan CBF lebih besar, sedangkan pemberian tunggal menyebabkan vasodilatasi cerebral
ringan dan cenderung meningkatkan ICP.
Obat Induksi
• Kecuali Ketamine, semua obat intravena mempunyai efek yang kecil terhadap atau mengurangi CMR dan CBF.
• Perubahan aliran darah pada umumnya sebanding dengan perubahan laju metabolisme.
• Autoregulasi cerebral dan CO2 dipertahankan oleh semua obat secara bergantian.
• Yaitu :
a. Barbiturat b. Opioid
b. Etomidat d. Propofol
c. Benzodiazepin f. Ketamin
Barbiturat
Mempunyai 4 cara kerja utama :
– Hipnosis
– Depresi CMR
– Mengurangi CBF dengan meningkatkan CVR
– Antikonvulsan
Thiopental lebih sering digunakan sebagai obat induksi pada neuroanestesi.
Menurunkan CMR dan CBF sampai gambaran EEG isoelektrik (penurunan hampir 50%).
Merangsang vasokonstriksi cerebral yang terjadi di area normal, cenderung me-redistribusi aliran darah dari daerah normal
ke daerah iskemik otak (Robinhood / reverse steal phenomenon).
Vaskularisasi cerebral pada area iskemik yang tersisa mengalami dilatasi maksimal dan hal ini tidak terpengaruh oleh
barbiturat oleh karena terjadi paralisa vasomotor iskemik.
Mempermudah absorbsi CSF.
Resultan penurunan CSF volume, penurunan CBF dan CBV, sangat efektif pada ICP yang rendah.
Efek antikonvulsan menguntungkan pada pasien neurosurgical yang mempunyai resiko tinggi kejang.
Menghambat Na channels, mengurangi masuknya Ca intraselluler, membuang atau menekan pembentukan radikal bebas
dan memperlambat edema cerebri akibat cedera otak iskemik.
Pemberian profilaksis efektif dalam mencegah cedera otak selama iskemik fokal.
Opioids
• Mempunyai efek yang minimal terhadap CBF, CMR, ICP,
• bila PaCO2 meningkat (akibat depresi respirasi sekunder) à CBF, CMR, ICP meningkat.
• Peningkatan ICP pada pasien dengan tumor intrakranial setelah pemberian sulfentanil
• Penurunan tekanan darah signifikan dapat mempengaruhi CPP tanpa tergantung jenis opiodnya.
• Dosis kecil alfentanil (< 50 µg/kg) menyebabkan fokus kejang pada pasien epilepsi.
• Morphin mempunyai kelarutan yang rendah dalam lemak, penetrasi yang lambat, dan efek sedasi yang lebih panjang.
• Akumulasi yang potensial terjadi pada normoperidine dan depresi jantung membatasi penggunaan meperidin.
Etomidate
• Menurunkan CMR, CBF, dan ICP seperti Thiopental.
• Penurunan CMR lebih banyak di cortex daripada brainstem; menurunkan produksi CSF dan meningkatkan absorbsinya.
• Insidens yang tinggi terjadinya mioklonik saat induksi.
• Pada dosis kecil dapat memicu fokus kejang pada pasien dengan epilepsi.
Propofol
• Mengurangi CBF dan CMR seperti barbiturat dan etomidat, bermanfaat untuk menurunkan ICP.
• Berhubungan dengan dystonia dan gerakan menyerupai chorea,
• signifikan sebagai antikonvulsan.
• Waktu paruh eliminasi yang pendek, bermanfaat sebagai obat yang digunakan dalam neuroanestesi
• Hipotensi dan depresi jantung yang berlebihan pada pasien geriatri atau yang tidak stabil, dapat membahayakan CPP.
Benzodiazepines
• Menurunkan CBF dan CMR tetapi tidak lebih rendah dari barbiturat, etomidate, dan propofol.
• Bermanfaat sebagai antikonvulsan.
• Midazolam merupakan pilihan karena waktu paruhnya yang pendek.
• Induksi dengan Midazolam menurunkan CPP pada pasien geriatri dan yang tidak stabil, dan memperpanjang kegawatan.
Ketamine
• Menyebabkan dilatasi pada pembuluh darah cerebral, dan meningkatkan CBF (50-60%).
• Menghambat absorbsi CSF tanpa mempengaruhi pembentukannya.
• Peningkatan CBF, CBV, dan volume CSF dapat meningkatkan ICP pada pasien yang mengalami penurunan intracranial
compliance.
ANESTETIK TAMBAHAN
• Lidocaine intravena menurunkan CMR, CBF, dan ICP; menurunkan CBF (dengan meningkatkan CVR) tanpa
menyebabkan efek hemodinamik lainnya yang signifikan.
• Droperidol sangat kecil atau tidak menimbulkan efek pada metabolisme cerebral dan mengurangi aliran darah minimal.
• Droperidol dan opioid digunakan sebagai teknik neuroleptik, droperidol dapat menimbulkan efek sedasi yang lebih lama.
• Reverse opioid atau benzodiazepine dengan naloxone atau flumazenil dapat mengembalikan penurunan CBF dan CMR.
VASOPRESOR
Meningkatkan CBF bila MAP di bawah 50-60 mmHg atau di atas 150-160 mmHg, dengan autoregulasi normal dan blood
brain barrier yang intak.
Bila tidak ada autoregulasi, vasopressor meningkatkan CBF dengan mempengaruhi CPP.
β-Adrenergik, β1-receptor, β-adrenergik blokers, α2-adrenergik agonis
Peningkatan tekanan darah oleh obat-obatan dapat merusak blood brain barrier.
VASODILATOR
Menyebabkan vasodilatasi cerebral dan meningkatkan CBF bila tidak terjadi hipotensi.
Trimetaphan tidak menimbulkan efek pada CBF dan CBV, tetapi menyebabkan konstriksi pupil, sehingga mengganggu
pemeriksaan neurologis.
Obat Intravena
Benzodiazepine, barbiturat, etomidat, dan propofol menghasilkan gambaran biphasic; opioid menghasilkan gambaran
monophasic; Ketamin menghasilkan gambaran ritmik dengan amplitudo tinggi.
Ketamin Hypocapnia
2. Alat monitor yang sering digunakan pada Neurosurgery adalah EEG dan Evoked Potential
Somatosensory evoked potentials (SSEPs) merupakan tes integritas columna spinal dorsalis dan cortex sensoris, yang
bermanfaat selama reseksi tumor spinal, instrumentasi pada spinal, carotid endarterectomy, dan pembedahan aorta.
Perfusi adekuat pada spinal cord selama pembedahan aorta mungkin lebih baik disimpulkan dengan motor evoked
potentials.
Brainstem auditorik EP : integritas N VIII dan lintasan auditorik di atas pons.
Visual EP : monitor nervus optikus dan brainstem atas selama reseksi tumor pituitary yang besar.
Interpretasi evoked potentials lebih kompleks daripada EEG.