Anda di halaman 1dari 1

SURATKETERANGANPENGHASILANORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWABBIAYA

STUDIPEMOHONBEASISWA (BAGI YANG BUKAN : PEG.NEGERI/ABRI/POLRIPENSIUNAN)

Yangbertandatangandi bawahini, saya:

Nama
Alamat

Usia
*)
Pekerjaan
Jr"rmlahtanggungankelr.rarga
Penghasilan/bulan Rp

Suratketeranganini diberikanuntukrnelengkapipersyaratanadministrasipermol-ronanbeasiswake Kopertis


WilayahV bagi :

NamaMahasiswa
Alamat
Fakultas
Jurusan/PrograrnStudi
NomorPokokMaltasiswa
Semester
PerguruanTinggi Swasta

Semogasurat keteranganini dapat dipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui/mengesahkan:
Lurah/KeoalaDesa : Orangtua/walimahasisrva,

t) Jika buruh sebutkannamaperusahaannya;


Jika tani sebutkanbersawah,berkebun,dll.

Anda mungkin juga menyukai