PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKO NO.06
Desa Suko - Kecamatan Maron – Kabupaten Probolinggo
Nomor 800/30/426.101.13.SD.06/2021 Probolinggo, 28 Mei 2021
Sifat Penting
Lampiran 1 Berkas
Hal Persetujuan Pembongkaran Ruang untuk Proses Pekerjaan Rehabilitasi dan
Renovasi Sarana Prasarana Sekolah SD Negeri Suko Kabupaten Probolinggo.

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Prasarana Strategis I Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah I Provinsi Jawa Timur
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sucik Haryati, S.Pd. MM
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Suko Kab. Probolinggo

Dengan ini menyatakan bahwa:

Sehubungan dengan Pekerjaan Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prasarana Sekolah SD Negeri Suko
Kabupaten Probolinggo yang difasilitasi oleh Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Timur, Direktorat Jendral Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat melalui Dana APBN Tahun Anggaran 2021:
1. Menyetujui untuk dilaksanakannya pembongkaran ruang yang akan dilakukan rehabilitasi dan
renovasi sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui;
2. Bersedia untuk memindahkan kegiatan belajar mengajar ke lokasi lain yang lebih aman;
3. Bersedia untuk mengidentifikasi dan menerima aset sekolah yang telah dibongkar kemudian
dituangkan ke dalam berita acara;
4. Tidak menuntut pihak pelaksana apabila terjadi ketidaknyamanan selama masa pelaksanaan
berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangka Pekerjaan Rehabilitasi dan Renovasi Sarana
Prasarana Sekolah SD Negeri Suko Kabupaten Probolinggo Tahun 2021.

Kepala Sekolah
SD Negeri Suko
Kabupaten Probolinggo

SUCIK HARYATI, S.Pd. MM

NIP. 196405161988032009

Tembusan .:
1. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur;
2. Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Jawa Timur;
3. Pelaksana Kegiatan PT. ………………..;
4. Pendampingan Fisik CV. ………………...