FORM PEMBUKTIAN TENAGA AHLI/TENAGA PENDUKUNG

Nama : Ir. Edi Martayo, MT

No KTP : 3273092110550002
No. NPWP : 09-352-104-5-423.000
Posisi yg diusulkan : Team Leader
Perusahaan : PT. GUMILANG SAJATI
Paket yang diikuti : Pembuatan Peta Tematik Batas Administrasi

SKA
NO KEAHLIAN NOMOR SKA VALIDASI KETERANGAN

1 SKA Ahli Geodesi - Utama 0871224 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

IJAZAH
NO PENDIDIKAN NO. IJAZAH LULUS TAHUN VALIDASI

• S1 Teknik Geodesi Universitas Gadjah 16689/BS-WR/61/TGD- 1981

1 Mada Th. 1981 ST/69-91 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

S2 Magister Teknik Geodesi ITB 251003/K01/PP.3.6.2/I/2 251003/K01/PP.3.6.2/I/02/2

2 Bandung Th. 2001 001 001 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

REFERENSI
WAKTU
PELAKSANAAN Total
NO NAMA KEGIATAN/PEKERJAAN VALIDASI LINGKUP POSISI VALIDASI POSISI NO. REFERENSI VALIDASI REFERENSI
(Tgl/Bln/Thn s/d Bulan
Tgl/Bln/Thn)

1 Pemetaan Lahan Sawah Yang Ditetapkan Sebagai LP2B

22 Agustus 2017 s/d 20
Desember 2017
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai
001/SK/JKPS-
PSP/XII/2017
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4
SK/6421/SK-
2 Pembuatan Peta Tematik Klasifikasi Sawah Dan Non Sawah
25 Agustus 2016 s/d 22
November 2016
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai TP/Distanakan/XI/201 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
6
3
3 Pemetaan Jaringan Jalan di Kawasan Transmigrasi Pasahari
05 Juni 2015 s/d 28
Desember 2015
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Ahli Geodesi/Team
Leader
Sesuai/tdk sesuai
026/DPKTransi3/PPK/
01/2016
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 6 TIO
017/SK-
4 Sistem Informasi Manajemen Geografi Infrastruktur
05 Mei 2014 s/d 02
Oktober 2014
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS/Team Leader Sesuai/tdk sesuai TA/BIMARTA/XII/20 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
14
5 RANJU
01/SK-
5
Pemetaan Kawasan Permukiman Kumuh Perkotaan Kabupaten
Bengkalis
02 September 2013 s/d 31
Desember 2013
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Team Leader/Ahli
Geodesi
Sesuai/tdk sesuai TA/SPBAPPEDA/201 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
4
4 RANJU

Survei Penegasan Batas Daerah Secara Pasti di Lapangan Antar

6
Provinsi Manggarai/Kota Dengan Lokasi Kab. Ende dengan Kab. 12 April 2012 s/d 08
Sikka dan Kab. Nagekeo serta Kab. Manggarai dan Kab. Manggarai September 2012
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Ketua Tim/Team
Leader
Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 5
Timur
 Survei Penegasan Batas Daerah Secara Pasti Di Lapangan Antar
Provinsi, Kabupaten/Kota Dengan Lokasi Kab. Lombok Tengah
7 dengan Kab. Lombok Barat , Kab. Lombok Utara dan Kab. Lombok
Timur, Kab. Lombok Utara dengan Lombok Barat dan Kab.
23 September 2011 s/d 30
Desember 2011 (2 Bulan)
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ketua Tim Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 2
Lombok Timur

8 Master Plan Rencana Hirarki Dan Jaringan Jalan Kota Samarinda

23 April 2010 s/d 21
Agustus 2010
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Geodesi Sesuai/tdk sesuai
025/PPTK-
MPRHJJ/SK/XI/2010
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4 RANJU
9 Pengukuran dan Pemetaan Kadastral Paket III Kabupaten Bima
03 Juli 2009 s/d 28
Desember 2009
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Surveyor Kadastral Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 6 TIO
10 Pengukuran dan Pemetaan Kadastral Paket IV – Kab. Bireun
17 Februari 2009 s/d 07
Juni 2009
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Surveyor Kadastral Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4 TIO
11 Pengukuran dan Pemetaan Kadastral Paket III Kabupaten Bima
12 Mei 2008 s/d 15
Desember 2008
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Team Leader/Ahli
Geodesi
Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 7 TIO
12
Penyusunan Sistem Informasi Jaringan Jalan dan Jembatan Rencana 20 April 2007 s/d 19 Juni
Lima Tahunan Berbasis GIS 2007
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Team Leader (Ahli
Geodesi)
Sesuai/tdk sesuai
602/09/S-
KET/PJPK/BM/VIII
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 2 ADIT
13
Pemetaan Jaringan Jalan Wilayah Perencanaan Kapupaten
Majalengka
12 Mei 2006 2006 s/d 08
September 2006
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai
Team Leader (Ahli
Geodesi)
Sesuai/tdk sesuai 915/03/SK/IX/2006 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4 ADIT
14
Penyusunan Sistem Informasi Geografis Jalan, Jembatan dan
Saluran Kota Bekasi
08 Juli 2005 s/d 04
November 2005
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai O9/PPK/DPU/XI/2005 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4 ADIT
Reklafisikasi Objek Pajak dan Aplikasi SIG dengan Kegiatan
15 Pemetaan, Identifikasi, Pengukuran, Penilaian, Verifikasi dan
Registrasi Objek Pajak
01 September 2004 s/d 10
Desember 2004
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai 47/RPTPBB/2004 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 4
16
Penyusunan Tata Ruang Wilayah Provinsi (RTRNP) Sulawesi
Tengah Tahun 2000 - 2015
02 Juni 2003 s/d 31
Desember 2003
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Geodesi Sesuai/tdk sesuai 870/76.13/per. II Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 7
17 Penyusunan Peta Foto Dan Peta Garis Kota Dumai
09 Juli 2002 s/d 10
Desember 2002
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 5
18 Pemetaan Dan Penataan Kota Tanggerang
16 Mei 2001 s/d 13
November 2001
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 6
19
Perancangan Sistem Informasi Geografis Pengembangan Wilayah
Pertanian
Januari 2001 s/d April 2001 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS/Team Leader Sesuai/tdk sesuai
201/D12/DISTAN/200
1
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 3 ADIT

20
Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kotamadya
Daerah Tingkat II Bekasi
12 Juni 1999 s/d 12 Januari
2000
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Geodesi/ GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 7
21
Reklasifikasi & Aplikasi Sistem Informasi Geografi (SIG) Objek
Pajak PRTP DIP
01 Agustus 1998 s/d 31
Agustus 1998
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai
ST.001/PRPTP/VIII/1
998
Sesuai/tdk sesuai/tdk ada 1
93
Bandung, 03 Oktober 2018

NAMA PERUSAHAAN POKJA BLP KOTA BANDUNG

Yang mewakili, Ketua 1…………………………….
PT. GUMILANG SAJATI
Sekretaris 2…………………………….

Anggota 3…………………………….

(Rangga Jumena) Anggota 4…………………………….

Staf Administrasi
Anggota 5…………………………….
 FORM PEMBUKTIAN TENAGA AHLI/TENAGA PENDUKUNG

Nama : Ir. Sugeng Ananto Hadi

No KTP : 3273060212580003
No. NPWP : 09.431.184.2-428.000
Posisi yg diusulkan : Ahli Pemetaan Digital
Perusahaan : PT. GUMILANG SAJATI
Paket yang diikuti : Pembuatan Peta Tematik Batas Administrasi

SKA
NO KEAHLIAN NOMOR SKA VALIDASI KETERANGAN

1 Ahli Geodesi Madya 0798200 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

2 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

IJAZAH
NO PENDIDIKAN NO. IJAZAH LULUS TAHUN VALIDASI

S1 Teknik Geodesi ITB S1.82019/I/BAP-

1 Bandung Th. 1983 ITB/1983 1983 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

REFERENSI
WAKTU
PELAKSANAAN
NO NAMA KEGIATAN/PEKERJAAN VALIDASI LINGKUP POSISI VALIDASI POSISI NO. REFERENSI VALIDASI REFERENSI
(Tgl/Bln/Thn s/d
Tgl/Bln/Thn)
SK-
Penyusunan DED Pembangunan Pelabuhan ASDP di 22 Juni 2017 s/d 19
1 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai 006/REF/DISHUB/PPK/DED- Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Waduk Cirata Oktober 2016
CIRATA/2017

17 Mei 2016 s/d 12

2 Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bandara Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai REF-06/PPK/BMK/XII/2016 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2016

Penyusunan Masterplan Taman Hutan Raya 02 Oktober 2015 s/d 30 SK-004/BAPPEDA-

3 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
(TAHURA) Kota Subulussalam Desember 2015 SS/XII/2015

Penyusunan Master Plan Pengembangan Wisata 08 Juli 2014 s/d 07 005/SK/Disporabudpar/X/201

4 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Bahari Pulau Biawak November 2014 4

660/004-REF/PPK-
5 Perencanaan Taman Dadaha 19 Mei 2014 s/d 02 Juli Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
TM/VII/2014
2014

Studi Kelayakan Pembangunan Taman Anggrek 01 November 2013 s/d 20 Ahli Pemetaan 051.13/SK-009/BPD-
6 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Kota Balikapapan Desember 2013 (Geodesi) BFPI/IX/2013
 Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Perkotaan 12 Juni 2013 s/d 09 055/SK/KPA-
7 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Tanjung Batu Oktober 2013 RDTR.Tj.Batu/X/2013

24 Juli 2012 s/d 24 Oktober

8 Pemetaan Rawan Pangan Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai 606/18/ref/BMP.2011 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
2012

Penyusunan Arahan Pemanfaatan Ruang Kawasan 14 Mei 2011 s/d 15

9 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Pesisir Pantai di Pantura Bagian Barat Desember 2011

Penyusunan Masterplan Pariwisata Kabupaten Kutai 08 Agustus 2010 s/d 08

10 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Timur Desember 2010

Pengembangan Basis Data Spasial Pembuatan Peta 03 Juli 2009 s/d 04

11 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai 03/SK/Bapp/2009 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Udara Kawasan Kota Tanah Grogot Desember 2009

Survei dan Pemetaan (Peta Dasar Garis Kota 06 November 2008 s/d 20
12 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Cimahi) Desember 2008

01 Agustus 2007 s/d 03

13 Survey dan Pemetaan di Kabupaten Bandung Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2007

Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi 30 Juni 2006 s/d 11

14 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai 008/BBR/888953/XII/2006 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
NAD Desember 2006

29 Juni 2005 s/d 28

15 Kajian Potensi Agribisnis Kota Bekasi Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai 910/93/Prakop/SKK/XII/2005 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2005

Pemetaan Digital Kota Banjar Luas 6.847,23 Ha Dan

Pusat Pertumbuhan Di Kawasan Jabar Selatan 18 Juni 2004 s/d 16 620/30/Keg.PTRK-
16 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
(Cipatujah dan Pameungpeuk) Luas 10.669,77 Ha Desember 2004 PRBWK/Distarkim/TRK/2004
Skala 1 : 5000 (Paket PTRK - 02)

Pemetaan Digital Kawasan Andalan Pangandaran

15 Juli 2003 s/d 20 602/33/SPMK.Keg.PDKA-
17 Luas 9.850 Ha dan Kota Banjar Luas 6350 Ha Skala Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Pemetaan Digital Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2003 PBR/Distarkim/TRK/2003
1 : 5000, Ciamis dan Banjar

Bandung, 04 Oktober 2018

NAMA PERUSAHAAN POKJA BLP KOTA BANDUNG

Yang mewakili, Ketua 1…………………………….
PT. GUMILANG SAJATI
Sekretaris 2…………………………….

Anggota 3…………………………….
(Rangga Jumena) Anggota 4…………………………….
Staf Administrasi
Anggota 5…………………………….
 FORM PEMBUKTIAN TENAGA AHLI/TENAGA PENDUKUNG

Nama : R. Hadi Rosadi, ST

No KTP : 1050041402700003
No. NPWP : 19.609.549.542.6-428.000
Posisi yg diusulkan : Ahli SIG
Perusahaan : PT. GUMILANG SAJATI
Paket yang diikuti : Pembuatan Peta Tematik Batas Administrasi

SKA
NO KEAHLIAN NOMOR SKA VALIDASI KETERANGAN

1 Ahli Geodesi Madya 0500998 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

IJAZAH
NO PENDIDIKAN NO. IJAZAH LULUS TAHUN VALIDASI

S1 Teknik Geodesi ITB

1 Bandung Th. 1994 151002/PT07.H14/16.03/04/1994 1994 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

REFERENSI
WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA KEGIATAN/PEKERJAAN (Tgl/Bln/Thn s/d VALIDASI LINGKUP POSISI VALIDASI POSISI NO. REFERENSI VALIDASI REFERENSI
Tgl/Bln/Thn)
07/PPK-
1 Jasa Konsultansi Database Jalan Berbasis GIS Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai SP/BPJKPD.JB- Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
25 September 2017 s/d 24 GIS/2017

01 Juli 2016 s/d 29

2 Sistem Informasi SIMPA TDA di Kabupaten Bandung Barat Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
November

Jasa Visualisasi Rencana Pembangunan Strategis Kabupaten 28 Maret 2016 s/d 30 Juni
3 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Sumedang 2016

Inventarisasi Potensi Energi Baru Terbarukan di Kecamatan

07 Agustus 2015 s/d 04 REF-15/PPK-
4 Tenggarong, Tenggarong Seberang, Sebulu, Muara Kaman, Loa Kulu Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
November 2015 Distamben/XI/2015
dan Kecamatan Loa Janan.

23 Februari 2015 s/d 20 Juli 610/397/SK-38/PU-

5 Pemeliharaan Tanda Batas Negara RI - RDTL Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
2015 SDA/VII/2015

Inventarisasi Kerusakan Lingkungan Hidup di Provinsi Kepulauan 04 Juli 2014 s/d 29 Ahli Sistem 022/RK/SID/SPK/BLH
6 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Bangka Belitung November 2014 Informasi Geografi D/XII/2014
 Pengelolaan Situs WEB dan Penyebarluasan Informasi Publik Bidang 05 Februari 2014 s/d 02 Juli REF.09.02/DI-
7 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Cipta Karya 2014 BP/XII/40/2014
SK-
29 Juli 2013 s/d 25 Ahli Sistem
8 Pemetaan Sumber Daya Air Wilayah Kabupaten Tasikmalaya Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai 004/602/10284/BDMP/ Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2013 Informasi Geografi
2013

Jasa Konsultansi Teknik Informasi (Sistem Informasi Pelaksanaan 26 September 2012 s/d 26 033/SK-
9 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Team Leader Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Pembangunan Infrastruktur) Kabupaten Subang, Desember 2012 DALBANG/XII/2012

Penyusunan Pengembangan Basis Data Geospasial Infra Struktur, 16 April 2012 s/d 14 Juli
10 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai 06/SKK-DCKR/2012 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Permukiman dan Ekonomi Perkotaan Padalarang 2012

Jasa Konsultan Inventarisasi Cadangan Asbuton di Kabupaten Buton 11 September 2011 s/d 31 Ahli Sistem
11 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai KU.08.09/KET/XLIII Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Utara dan Muna Desember 2011 Informasi Geografi

Penyusunan Peta Database Daerah Rawan Bencana Kabupaten 10 Maret 2011 s/d 08 027/24/SPK/SDSDRD/
12 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Sukabumi September 2011 BPBD

27 Agustus 2010 s/d 16

13 Pemetaan Perubahan Pemanfaatan Ruang Wilayah kabupaten Bogor Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2010

03 Maret 2010 s/d 03 001/SK/KGT-

14 Sistem Informasi Jalan dan Jembatan (Database) Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Agustus 2010 Database/DPUP/2010

Pengukuran & Pemetaan Rincikan Relokasi Jalan Jatigede Kab. 04 September 2009 s/d 05
15 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Sumedang Desember 2009

06 November 2008 s/d 20

16 Survei dan Pemetaan (Peta Dasar Garis Kota Cimahi) Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2008

24 Juli 2007 s/d 20

17 Paket E – Data Base Prasarana dan Sarana Lingkungan Permukiman Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai 084/SK-DPP/I/2018 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2007

14 Juli 2006 s/d 11 12/KPA/Keg.OWA/20

18 Visualisasi Potensi Wisata Alam Berbasis GIS Jawa Barat Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
September 2006 06

602/20/Keg.PRPTR-
Pemetaan Rupa Bumi Kawasan Nusawuri-Cipatujah Luas + 34.800 31 Mei 2005 s/d 30
19 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai PRBWK/Distarkim/TR Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Ha Skala 1 : 5000 (Paket -02) Desember 2005
K/2005

Pemetaan Rupa Bumi Kawasan Nusawuri-Cipatujah Luas + 34.800 18 Juni 2004 s/d 15 602/29/Keg.PTRK-
20 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli GIS Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Ha Skala 1 : 5000 (Paket -02) Desember 2004 Distrakrim/TRK.2004
 602/23/SPMK.KegPD
Pemetaan Digital Kawasan Andalan Pangandaran Luas 9.850 Ha dan 15 Juli 2003 s/d 25 KA-
21 Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Kota Banjar Luas 6350 Ha Skala 1 : 5000, Ciamis dan Banjar Desember 2003 PBR/Distarkim/TRK/2
003

09 Juni 2002 s/d 10

22 Pekerjaan Penyusunan Peta Foto dan Peta Garis Kota Dumai Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli SIG Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Desember 2002 (6 Bulan)

16 Mei 2001 /d 13 Ahli Sistem

23 Pemetaan dan Penataan Kota Tangerang Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai Sesuai/tdk sesuai/tdk ada
Nopember 2001 Informasi Geografis

Bandung, 04 Oktober 2018

NAMA PERUSAHAAN POKJA BLP KOTA BANDUNG

Yang mewakili, Ketua 1…………………………….
PT. GUMILANG SAJATI
Sekretaris 2…………………………….

Anggota 3…………………………….

(Rangga Jumena) Anggota 4…………………………….

Staf Administrasi
Anggota 5…………………………….
 FORM PEMBUKTIAN TENAGA AHLI/TENAGA PENDUKUNG

Nama : Cucun Suhendar, ST

No KTP : 3273021407730005
No. NPWP : 54.792.304.5-423.000
Posisi yg diusulkan : Ahli Muda Pemetaan
Perusahaan : PT. GUMILANG SAJATI
Paket yang diikuti : Pembuatan Peta Tematik Batas Administrasi

SKA
NO KEAHLIAN NOMOR SKA VALIDASI
1 Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

IJAZAH
NO PENDIDIKAN NO. IJAZAH LULUS TAHUN

S1 Teknik Geodesi Institut

Teknologi Nasiaonal Bandung 1998
1 Th. 1998 A.3350/G.41/1998

REFERENSI
WAKTU
PELAKSANAAN
NO NAMA KEGIATAN/PEKERJAAN
(Tgl/Bln/Thn s/d
Tgl/Bln/Thn)
Pembuatan Peta Tematik Pertanahan Kabupaten/Kota 28 Juli 2017 s/d 24
1
Di Jawa Barat Desember 2017
Pembuatan Peta Tematik Klasifikasi Sawah dan Non 25 Agustus 2016 s/d 22
2
Sawah November 2016
24 Agustus 2015 s/d 21
3 Pengadaan dan Verifikasi Peta Kabupaten Ciamis
Desember 2015
Pemasangan, Pengukuran 90 Pilar, Verifikasi Batas 20 Mei 2014 s/d 16
4
(9 Lokasi) dan pemetaan Wilayah Kecamatan September 2014
Pemetaan Sumber Daya Air Wilayah Kabupaten 29 Juli 2013 s/d 25
5
Tasikmalaya Desember 2013
24 Juli 2012 s/d 24 Oktober
6 Pemetaan Rawan Pangan
2012
GEOGRAPHICAL INFORMATION SYSTEM
14 Juni 2011 s/d 15
7 (GIS) DAN PEMETAAN PENGELOLAAN
Desember 2011
LAHAN DI JAWA BARAT
Pemetaan Perubahan Pemanfaatan Ruang Wilayah 27 Agustus 2010 s/d 16
8
kabupaten Bogor Desember 2010
 Pengembangan Basis Data Spasial Pembuatan Peta 03 Juli 2009 s/d 04
9
Udara Kawasan Kota Tanah Grogot Desember 2009
Survei dan Pemetaan (Peta Dasar Garis Kota 06 November 2008 s/d 20
10
Cimahi) Desember 2008
Penyusunan Aplikasi GIS Zonasi Komoditas 28 Juli 2008 s/d 28 Oktober
11
Pertanian Kota Tasikmalaya, 2008
01 Agustus 2007 s/d 03
12 Survey dan Pemetaan di Kabupaten Bandung
Desember 2007
Pemetaan Kelautan dan Perikanan Provinsi 09 Agustus 2006 s/d 08
13
Kepualauan Riau. Desember 2006
Pemetaan Potensi dan Promosi Ivestasi Kabupaten 26 Mei 2005 s/d 26
14
Tasikmalaya November 2005
Pemetaan Digital Kota Banjar Luas 6.847,23 Ha Dan
Pusat Pertumbuhan Di Kawasan Jabar Selatan 18 Juni 2004 s/d 16
15
(Cipatujah dan Pameungpeuk) Luas 10.669,77 Ha Desember 2004
Skala 1 : 5000 (Paket PTRK - 02)
Pemetaan Digital Kawasan Andalan Pangandaran
15 Juli 2003 s/d 20
16 Luas 9.850 Ha dan Kota Banjar Luas 6350 Ha Skala
Desember 2003
1 : 5000, Ciamis dan Banjar

NAMA PERUSAHAAN
Yang mewakili,
PT. GUMILANG SAJATI

(Rangga Jumena)
Staf Administrasi
HLI/TENAGA PENDUKUNG

KETERANGAN

VALIDASI

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

VALIDASI LINGKUP POSISI VALIDASI POSISI

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Asisten Ahli Pemetaan Sesuai/tdk sesuai

Bandung, 04 Oktober 2018

POKJA BLP KOTA BANDUNG

Ketua 1…………………………….

Sekretaris 2…………………………….

Anggota 3…………………………….

Anggota 4…………………………….

Anggota 5…………………………….
 VALIDASI
NO. REFERENSI
REFERENSI

S-Ket-01/PPTK- Sesuai/tdk
JABAR/PERTAN/2017 sesuai/tdk ada
SK-01/6421/SK- Sesuai/tdk
TP/Distanakan/XI/2016 sesuai/tdk ada
602.1/SK- Sesuai/tdk
001/DCKKTR/XII/2015 sesuai/tdk ada
610/397/SK-011/PPK- Sesuai/tdk
PBW/X/2014 sesuai/tdk ada
SK- Sesuai/tdk
001/602/10284/DBMP/2013 sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
606/15/ref/BMP.2011
sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
sesuai/tdk ada
 Sesuai/tdk
02/SK/Bapp/2009
sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
sesuai/tdk ada
520/531/SRK/Kon.GIS/X/200 Sesuai/tdk
8 sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
sesuai/tdk ada
Sesuai/tdk
57/42/SEKDA-SKK/X/2005
sesuai/tdk ada

602/29/Keg.PTRK- Sesuai/tdk
PRBWK/Distarkim/TPK/2004 sesuai/tdk ada

602/32/SPMK.Keg.PDKA- Sesuai/tdk
PBR/Distarkim/TRK/2003 sesuai/tdk ada
 FORM PEMBUKTIAN TENAGA AHLI/TENAGA PENDUK

Nama : ARIE ASMORO, ST

No KTP : 3273302408730002
No. NPWP : 14.088.891.8-429.000
Posisi yg diusulkan : Ahli Muda Planologi
Perusahaan : PT. GUMILANG SAJATI
Paket yang diikuti : Pembuatan Peta Tematik Batas Administrasi

SKA
NO KEAHLIAN NOMOR SKA VALIDASI
Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota - 0211545
1 Madya Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

IJAZAH
NO PENDIDIKAN NO. IJAZAH LULUS TAHUN

S1 Teknik Perencana Wilayah dan Kota U/06121/73.295 1999

1 Iniversitas Islam Bandung Th. 1999

REFERENSI
WAKTU
PELAKSANAAN
NO NAMA KEGIATAN/PEKERJAAN
(Tgl/Bln/Thn s/d
Tgl/Bln/Thn)

22 Juni 2017 s/d 19

1 Penyusunan DED Pembangunan Pelabuhan ASDP di Waduk Cirata
Oktober 2017

Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) Lokpri Siding 29 Juli 2016 s/d 26 Oktober
2
Kabupaten Bengkayang, Provinsi Kalimantan Barat 2016
Konsultansi Pemetaan Sumber Daya Mineral untuk Pendukung 10 Juli 2015 s/d 06
3
Wilayah Pertambangan Skala 1 : 50,000 di Kabupaten Boven Digul Nopember 2015
23 Februari 2015 s/d 23
4 Pemeliharaan Tanda Batas Negara RI - RDTL
April 2015

06 Oktober 2014 s/d 19

5 Survey Investigasi dan Desain Cetak Sawah
Desember 2014
 Pemasangan, Pengukuran 90 Pilar, Verifikasi Batas (9 Lokasi) dan 20 Mei 2014 s/d 16
6
Pemetaan Wilayah Kecamatan September 2014

Inventarisasi dan Pemetaan Jaringan Jalan dan Jembatan Kabupaten 04 Juli 2013 s/d 31
7
Kutai Kartanegara Desember 2013

Survey dan Pembuatan Peta Kabupaten PenajamPaser Utara Skala 1 09 Juli 2012 s/d 05
8
: 5,000 Dengan Metode Fotogrametris (Benkeu Prov 2012) Desember 2012

23 Mei 2012 s/d 23 Juli

9 Penyusunan Pemetaan Resiko Bencana
2012

Geographical Information System (GIS) dan Pemetaan Pengelolaan 14 Juni 2011 s/d 15
10
Lahan di Jawa Barat Desember 2011
Pembuatan Peta Dasar Digital Berbasis Sistem Informasi Geografi 08 Juni 2010 s/d 06
11
(SIG) Kabupaten Kutai Kartanegara Desember 2010
Pengukuran & Pemetaan Rincikan Relokasi Jalan Jatigede 04 September 2009 s/d 05
12
Kabupaten Sumedang Desember 2009
Peta Sebaran Lokasi Untuk Pembuangan Tempat Sampah (TPA dan 10 Nopember 2008 s/d 10
13
TPS) Desember 2008
Pembuatan Peta Dasar Kota Bintuni Program Pengembangan 05 Juni 2008 s/d 05
14
Data/Informasi November 2008
24 Juli 2007 s/d 24
15 Studi Kawasan Pengembangan Miniatur Kabupaten
Desember 2007
24 Juli 2006 s/d 19 Januari
16 Pemetaan Subjek Tanah di Wilayah Muara Gembong
2007

Pemetaan Rupa BumiKawasan Nusawiru – Cipatujah Luas 34,800 31 Mei 2005 s/d30
17
HA Skala 1 : 5,000 (Paket – 02) Desember 2005

21 Mei 2004 s/d 21 Oktober

2004 (5 Bulan)
18 Penyusunan Peta Wilayah Perkotaan Kabupaten Purwakarta Ahli Planologi
21 Mei 2004 s/d 21 Oktober
2004

20 Juni 2003 s/d 26

19 Pembangunan Sistem Informasi Geografis Kabupaten Cianjur
Desember 2003
09 Juli 2002 s/d 10
20 Penyusunan Peta Foto Foto dan Peta Garis Kota Dumai
Desember 2002
Pemotretan Udara dan Penyelesaian Rencana Tata Ruang Wilayah 30 Juli 2001 s/d 12
21
Kota Dumai Seluas 12,000 HA Desember 2001
 Juni 2000 s/d Desember
22 Detail Desain Pengembangan Jaringan Rawa Kubu 2.000 Ha
2000

NAMA PERUSAHAAN
Yang mewakili,
PT. GUMILANG SAJATI

(Rangga Jumena)
Staf Administrasi
TENAGA PENDUKUNG

KETERANGAN

VALIDASI

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

VALIDASI LINGKUP POSISI VALIDASI POSISI NO. REFERENSI

SK-
Ahli Perencana 010/REF/DISHUB/PP
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai
Wilayah dan Kota K/DED-
CIRATA/2017
Ahli Perencana 006/SK/PPK.II/X/201
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai
Wilayah dan Kota 6
38/PPJ/KPA-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
SK/XII/2015
610/397/SK-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
38/PU/X/2014
SK-
Ahli Perencana
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai 009/REF/PEGUM/XII
Wilayah dan Kota
/2014
 610/397/SK-125/PPK-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
PBW/X/2014

Ahli Perencana 008/SK/DBM-

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai
Wilayah dan Kota SDA/IV/2013

Ahli Perencana 050/27.45/REF-

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Sesuai/tdk sesuai
Wilayah dan Kota 19/Set-Bapp/XII/2012

16/SK-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
BPBD/SIAGA/II/2012

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

602/28/Keg.PPTR/PP
TR-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
PRBWK/Distarkim/T
RK/2005

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

089/270/BAPPEDA/2
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai
003

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai

 D-
Sesuai/Menunjang/Tidak Sesuai Ahli Planologi Sesuai/tdk sesuai 26/SK/P2DRR/12/200
0

Bandung, 03 Oktober 2018

POKJA BLP KOTA BANDUNG

Ketua 1…………………………….

Sekretaris 2…………………………….

Anggota 3…………………………….

Anggota 4…………………………….

Anggota 5…………………………….
 VALIDASI REFERENSI

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada

Sesuai/tdk sesuai/tdk ada